E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Histoplasmose Pulmonar, uma doença causada pelo fungo Histoplasma capsulatum.
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Definição de Histoplasmose Pulmonar
A histoplasmose foi descrita pela primeira vez por Samuel Darling, um médico do exército dos Estados Unidos no Panamá em 1906. Subsequentemente, tornou-se reconhecida como uma infecção comum e geralmente assintomática.
É causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum. Este fungo é encontrado no solo, principalmente em áreas com umidade elevada e temperatura entre 25-30ºC, como cavernas (ou edifícios abandonados) habitadas por morcegos ou locais habitados com aves (galinheiros, viveiros de pombos).
A histoplasmose é a micose endêmica mais prevalente nos Estados Unidos. No Brasil, ocorreram 26 pequenos surtos da doença em oito estados diferentes. Em cinco desses estados (Rio de Janeiro, Paraíba, Distrito Federal, Rio Grande do Sul e São Paulo), o fungo causador da doença foi identificado através de isolamento.
A transmissão da histoplasmose ocorre quase sempre pela inalação do fungo proveniente do ambiente. Não há transmissão respiratória pessoa-pessoa e muito raramente, a transmissão pode se dar por inoculação percutânea, em laboratórios. Há um relato de caso de transmissão vertical do Histoplasma, em que o recém-nascido desenvolveu a doença com três dias de vida.
Fisiopatologia da Histoplasmose Pulmonar
Os pulmões são geralmente a porta de entrada para o Histoplasma capsulatum na maioria dos casos, com exceção rara sendo a transmissão de um órgão infectado em pacientes transplantados. Os esporos são inalados e, se conseguirem evitar as defesas iniciais dos pulmões, podem causar uma inflamação localizada ou dispersa.
A gravidade da histoplasmose aguda varia dependendo da quantidade de esporos inalados, condições pulmonares pré-existentes, estado imunológico e resposta específica ao H. capsulatum. Em geral, pessoas saudáveis expostas a baixas doses de esporos permanecem assintomáticas. Por outro lado, uma exposição intensa pode levar a uma infecção pulmonar grave e potencialmente fatal.
Inicialmente, os macrófagos são capazes de ingerir, mas não de eliminar os fungos. Os macrófagos infectados podem espalhar a infecção pela corrente sanguínea nas duas primeiras semanas, antes que a imunidade específica se desenvolva.
Esse processo muitas vezes não causa sintomas e pode levar à formação de pequenos granulomas no fígado e no baço, detectados posteriormente em exames de imagem ou em autópsias. A disseminação clinicamente evidente geralmente ocorre em pacientes com problemas imunológicos, extremos de idade ou exposição intensa.
A imunidade celular contra o H. capsulatum geralmente se desenvolve após 10 a 14 dias, inicialmente nos pulmões e gânglios linfáticos e depois em todo o sistema imunológico. Os linfócitos T ativados ajudam os macrófagos a destruir os fungos, controlando a infecção em pessoas com imunidade saudável.
O fator de necrose tumoral (TNF) e o interferon-gama são importantes na defesa contra o H. capsulatum. Em pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa, a histoplasmose é uma infecção fúngica comum, geralmente agressiva e com risco aumentado de disseminação. As bulas desses medicamentos alertam sobre o risco de histoplasmose grave durante o tratamento.
Manifestações clínicas da Histoplasmose Pulmonar
Menos de 5 por cento dos indivíduos expostos desenvolvem doença sintomática após uma exposição de baixo nível ao H. Histoplasmose pulmonar sintomática.
Na maioria dos pacientes, a doença se manifesta várias semanas após a exposição. Os sintomas geralmente são leves, e os eventos causadores da exposição são difíceis de identificar. A histoplasmose muitas vezes é confundida com pneumonia adquirida na comunidade e só é considerada após a ausência de resposta à terapia antibacteriana empírica.
- Sintomas Agudos:
- Febre, calafrios, dor de cabeça, mialgia, anorexia, tosse e dor no peito geralmente aparecem entre duas e quatro semanas após a exposição.
- A dor no peito é descrita como retroesternal e pode ser agravada pela inspiração profunda.
- No exame físico, febre, estertores e evidências de consolidação podem ser observados.
- Manifestações Radiográficas:
- Radiografias de tórax frequentemente mostram linfonodos hilares ou mediastinais aumentados com infiltrados focais.
- Os infiltrados pulmonares geralmente são patchy ou nodulares, com cavitação raramente observada, especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva subjacente.
- Os pacientes podem apresentar normalização das radiografias após a recuperação, mas alguns podem permanecer com dispneia e fadiga por meses.
Complicações pulmonares tardias
Calcificação de linfonodos e granulomas pulmonares ao longo de vários anos após a infecção inicial, resultando em broncolitíase.
Raramente, os linfonodos calcificados podem erodir nos brônquios adjacentes, causando tosse crônica, chiado no peito, hemoptise e produção de escarro purulento.
Complicações cardíacas e reumatológicas
A pericardite é uma complicação rara da histoplasmose pulmonar, desencadeada por uma reação imunológica ao Histoplasma capsulatum. Geralmente acompanhada por derrames pleurais, os sintomas incluem dor no peito, febre e pode ocorrer atrito pericárdico, exigindo pericardiocentese urgente em casos de comprometimento hemodinâmico.
Manifestações reumatológicas, como artrite ou artralgia, sendo mais comuns em mulheres. Geralmente representam uma reação inflamatória sistêmica à infecção pulmonar aguda, com sintomas resolvidos espontaneamente ou com tratamento anti-inflamatório.
Diagnóstico de Histoplasmose Pulmonar
A histopatologia e a citologia desempenham um papel crucial no diagnóstico da histoplasmose pulmonar, permitindo a identificação de achados morfológicos como granulomas, agregados linfocíticos-histiocíticos e infiltrados de células mononucleares. O uso de corantes especiais destaca os fungos, embora seja necessário cuidado na interpretação para evitar confusão com outros fungos.
Culturas Fúngicas
As culturas fúngicas são mais úteis em casos crônicos, porém, sua sensibilidade é reduzida em doenças agudas ou localizadas. Além disso, o diagnóstico pode ser retardado devido ao crescimento lento do organismo, podendo levar até seis semanas para resultados positivos.
Detecção de Antígeno e Sorologia
A detecção de antígeno, rápida e útil em pacientes graves, pode ser realizada em diferentes amostras, como urina, sangue ou fluido BAL. Já os testes sorológicos, disponíveis em diversas modalidades como fixação de complemento, imunodifusão e ensaio imunoenzimático, são úteis em pacientes com apresentação clínica compatível e fatores de risco, embora os anticorpos possam ser negativos inicialmente.
O papel da PCR no diagnóstico da histoplasmose é incerto, e estudos mostram resultados variados em termos de sensibilidade.
Diferentes síndromes pulmonares requerem abordagens diagnósticas específicas, com destaque para a sensibilidade de testes como antígeno e sorologia em casos agudos, e a necessidade de culturas em casos crônicos.
A cirurgia pode ser indicada para excluir malignidade em nódulos pulmonares não calcificados ou em casos de compressão extrínseca das estruturas mediastinais devido a linfonodos aumentados. No entanto, deve-se evitar a biópsia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva devido ao risco de complicações.
Tratamento da Histoplasmose Pulmonar
A maioria das infecções causadas por H. capsulatum é autolimitada e não requer terapia. No entanto, pacientes expostos a um grande inóculo de Histoplasma e aqueles imunocomprometidos geralmente necessitam de tratamento antifúngico porque têm maior probabilidade de desenvolver doença grave.
Itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol, isavuconazol e anfotericina B têm atividade in vitro contra H. capsulatum. O itraconazol é geralmente preferido para histoplasmose leve a moderada, e a anfotericina B tem um papel no tratamento de infecções moderadamente graves e graves.
Agentes antifúngicos
- Anfotericina B:
- Reservada para casos moderadamente graves ou graves.
- Preferência por preparações lipídicas devido à redução da toxicidade.
- Anfotericina B lipossomal (AmBisome) mostra melhores resultados em comparação com a anfotericina B desoxicolato.
- Itraconazol:
- Altamente ativo contra H. capsulatum.
- Indicado para histoplasmose leve a moderada.
- Dose de carregamento seguida por dose de manutenção.
- Monitoramento das concentrações séricas para garantir eficácia.
- Fluconazol:
- Menos ativo contra H. capsulatum.
- Menos eficaz que o itraconazol em ensaios clínicos.
- Não recomendado como tratamento padrão, usado em casos de intolerância ao itraconazol.
- Dosagem de 400 a 800 mg diariamente.
- Posaconazol, Voriconazol e Isavuconazol:
- Altamente suscetíveis ao H. capsulatum.
- Utilizados como terapia de resgate em pacientes que falharam em outros regimes.
| Síndrome Pulmonar | Recomendação |
| Aguda moderada a grave | Liposomal AmB 3 mg/kg/dia IV ou AmB lipídico complexo 5 mg/kg/dia IV ou AmB desoxicolato* 0,7 a 1 mg/kg/dia IV por uma a duas semanas seguido de carga de itraconazol e então 200 mg PO duas vezes ao dia por um total de 12 semanas. Methylprednisolona, 0,5 a 1 mg/kg/dia IV por uma a duas semanas para complicações respiratórias (por exemplo, hipoxemia ou angústia respiratória). |
| Aguda leve a moderada | Sintomas <4 semanas: nenhum. Sintomas >4 semanas: carga de itraconazol e então 200 mg uma ou duas vezes ao dia por 6 a 12 semanas. |
| Pulmonar cavitária crônica | Carga de itraconazol e então 200 mg uma ou duas vezes ao dia por pelo menos 12 meses. |
| Granuloma mediastinal | Assintomático: nenhum. Sintomático: carga de itraconazol e então 200 mg uma ou duas vezes ao dia por 6 a 12 semanas. |
| Fibrose mediastinal | Tratamento antifúngico não recomendado. A colocação de stents em vasos obstruídos pode ser útil. |
| Broncolitíase | Nenhum. A remoção broncoscópica ou cirúrgica do broncólito é recomendada. |
| Nódulo pulmonar | Nenhum. |
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Referências
Carol A Kauffman, MD. Pathogenesis and clinical features of pulmonary histoplasmosis. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
Carol A Kauffman, MD. Diagnosis and treatment of pulmonary histoplasmosis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
