E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Insuficiência Venosa Crônica, um estágio avançado da doença venosa crônica.
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Definição de Insuficiência Venosa Crônica
A insuficiência venosa crônica (IVC) é uma condição prevalente na prática médica, caracterizada por uma disfunção no sistema venoso que resulta na incapacidade das veias em efetivamente retornar o sangue ao coração.
Esta disfunção pode ser atribuída a uma variedade de fatores, incluindo a incompetência valvular e a obstrução do fluxo sanguíneo, afetando tanto as veias superficiais quanto as profundas do sistema venoso.
As complicações associadas à IVC, particularmente a formação de úlceras de estase venosa, acarretam uma morbidade significativa. A condição venosa crônica é frequentemente acompanhada de dor, redução da mobilidade funcional e uma deterioração geral da qualidade de vida.
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Fatores de risco para Insuficiência Vascular Crônica
- Idade avançada;
- Sexo feminino;
- Histórico familiar de doença venosa;
- Frouxidão ligamentar (por exemplo, hérnia, pés chatos);
- Permanência prolongada em pé;
- Aumento do índice de massa corporal (obesidade);
- Tabagismo;
- Trauma nos membros inferiores;
- Antecedentes de trombose venosa (pós-trombótica);
- Algumas condições hereditárias (por exemplo, síndrome de Klippel-Trenaunay);
- Estados elevados de estrogênio;
- Maior paridade (número de gestações).
Fisiopatologia da Insuficiência Vascular Crônica
A insuficiência venosa crônica (IVC) é caracterizada por uma hipertensão venosa que constitui o cerne dos sintomas apresentados. Esta hipertensão venosa está associada à ocorrência de varizes primárias, que levam à disfunção da parede venosa e, secundariamente, à insuficiência das válvulas venosas.
A formação de uma coluna de sangue nas veias dilatadas resulta em uma progressiva pressão hidrostática que é transmitida aos capilares sanguíneos. Isso inicialmente leva ao extravasamento de líquido e pequenas proteínas para o espaço extracelular, compensado pela reabsorção capilar e pela capacidade linfática durante o repouso, caracterizando a fase CEAP II da doença.
Contudo, a continuidade da hipertensão venosa pode sobrecarregar os mecanismos de captação capilar e linfática, levando ao edema característico da fase CEAP III. Neste estágio, a resposta inflamatória local, mediada por moléculas e citocinas específicas, desempenha um papel crucial na fisiopatologia da doença, aumentando a permeabilidade capilar e o extravasamento de macromoléculas e células sanguíneas.
A hipoperfusão tecidual relativa, combinada com a agressão celular e a liberação de hemoglobina, resulta na formação de hemossiderina, que é irritante aos tecidos. Este ambiente tissular adverso culmina na expressão da fase CEAP IV, marcada por alterações inflamatórias na pele, como eczema de estase e dermatite “ocre”, devido aos depósitos dérmicos de hemossiderina.
A dermatolipoesclerose subsequente, causada pela concentração de líquido e proteínas retidas no interstício celular, leva à fibrose da pele e do tecido celular subcutâneo. O estágio final, CEAP VI, é caracterizado pela destruição da pele e dos tecidos mais profundos, resultando na formação de úlceras de estase ou úlceras varicosas.
Classificação da Insuficiência Vascular Crônica
Uma conferência de consenso internacional estabeleceu a classificação CEAP para categorizar distúrbios venosos crônicos. Isso foi feito com o objetivo de melhorar a comunicação entre profissionais de saúde e fornecer uma base padronizada para relatórios durante a análise científica das opções de tratamento disponíveis.
| Classificação Clínica | Descrição |
|---|---|
| C0 | Nenhum sinal visível ou palpável de doença venosa |
| C1 | Telangiectasias, veias reticulares |
| C2 | Varizes |
| C2r | Varizes recorrentes |
| C3 | Edema |
| C4 | Alterações na pele e no tecido subcutâneo secundárias à doença venosa crônica |
| C4a | Pigmentação ou eczema |
| C4b | Lipodermatoesclerose ou atrofia branca |
| C4c | Corona flebectática |
| C5 | Curado |
| C6 | Úlcera venosa ativa |
| C6r | Úlcera venosa ativa recorrente |
| S | Com sintomas atribuíveis à doença venosa |
| A | Ausência de sintomas atribuíveis à doença venosa |
| Classificação de Etiologia | Descrição |
|---|---|
| Ep | Primário |
| Es | Secundário |
| Esim | Secundário (intravenoso) |
| Ese | Secundário (extravenoso) |
| Ec | Congênito |
| En | Nenhuma causa identificada |
| Classificação Anatômica | Descrição |
|---|---|
| Como | Veias superficiais (Tel, Ret, GSV a, GSV b, SSV, AASV, NSV) |
| De Anúncios | Veias profundas (IVC, CIV, IIV, EIV, PELV, CFV, DFV, FV, POPV, TIBV, PRV, ATV, PTV, MUSV, GAV, SOV) |
| Up | Veias perfurantes (TPV, CPV) |
| Um | Nenhuma localização anatômica venosa identificada |
| Classificação Fisiopatológica | Descrição |
|---|---|
| Pr | Refluxo |
| Po | Obstrução |
| Pro | Refluxo e obstrução |
| Pn | Nenhuma fisiopatologia venosa identificável |
Manifestações clínicas da Insuficiência Venosa Crônica
- Peso nas pernas;
- Fadiga;
- Latejamento;
- Edema;
- Alterações na Pele: incluem pele escamosa, rachada, com secreção e coceira (dermatite de estase), celulite recorrente com eritema e endurecimento ao redor da área da polaina, coloração de hemossiderina que causa hiperpigmentação, lipodermatoesclerose (endurecimento da pele) e atrofia branca (placas atróficas deprimidas, branco-marfim, com pontos eritematosos proeminentes dentro da cicatriz).
- Úlceras Venosas de Perna: lesões cutâneas abertas que ocorrem em áreas afetadas pela hipertensão venosa, muitas vezes localizadas na metade inferior medial da perna, acima do maléolo medial na área da polaina. Essas úlceras podem variar em tamanho e recorrência e são frequentemente acompanhadas de drenagem excessiva e infecções secundárias.
Diagnóstico de Insuficiência Venosa Crônica
O diagnóstico da doença venosa crônica geralmente é sugerido pela presença de sintomas característicos, como dores nas pernas, fadiga e sensação de peso, juntamente com achados identificados durante o exame físico. A confirmação do diagnóstico é obtida por meio de exames de ultrassonografia duplex venosa, os quais evidenciam a presença de refluxo venoso.
A realização desse exame é recomendada na maioria dos pacientes sintomáticos, pois permite uma avaliação abrangente da natureza e extensão do refluxo venoso, aspecto crucial para determinar a abordagem terapêutica mais apropriada. É importante observar que o refluxo venoso pode envolver tanto o sistema venoso superficial quanto o profundo, além de perfurantes, e também pode estar associado à obstrução venosa profunda.
Tratamento de Insuficiência Venosa Crônica
Pacientes assintomáticos, que possuem apenas veias dilatadas sem queixas significativas, podem optar por tratamentos estéticos, como escleroterapia ou terapia a laser, para melhorar a aparência das veias. No entanto, esses tratamentos não previnem o desenvolvimento futuro de refluxo venoso ou doença venosa crônica.
O tratamento inicial é não operatório e inclui cuidados com a pele, elevação das pernas, exercícios e terapia de compressão. Caso haja manejo refratário dos sintomas, é recomendada a realização de um exame duplex abrangente dos membros inferiores para confirmar o diagnóstico de doença venosa crônica.
A oferta de tratamento adicional depende da resposta ao tratamento conservador, da extensão da doença, da presença de refluxo e das expectativas do paciente. A ablação venosa superficial pode ser considerada, especialmente para aqueles com lipodermatoesclerose ou úlceras venosas.
Para pacientes com sangramento de veias superficiais dilatadas, medidas temporizadoras como escleroterapia ou excisão venosa podem ser realizadas. O controle do sangramento é seguido pela realização de um exame duplex para identificar qualquer patologia venosa subjacente, que pode ser tratada para reduzir o risco de recorrência.
Abordagem pela presença e localização do refluxo
Sem refluxo da veia axial: pacientes com veias varicosas isoladas e sem refluxo da veia axial são geralmente tratados com escleroterapia ou excisão, dependendo do tamanho, localização e número das veias envolvidas. A escleroterapia líquida é frequentemente a primeira opção para telangiectasias, veias reticulares e veias varicosas, com resultados geralmente superiores aos da terapia a laser. A terapia a laser é reservada para casos específicos, como pacientes com aversão a agulhas ou alergia a agentes esclerosantes.
Com refluxo venoso superficial: pacientes com sintomas persistentes de doença venosa crônica e refluxo venoso superficial confirmado são candidatos à ablação venosa superficial. A decisão de oferecer essa terapia depende de vários fatores, incluindo gravidade dos sintomas, resposta ao tratamento médico conservador e expectativas do paciente. A ablação venosa superficial é realizada em consultório usando diferentes técnicas, com o objetivo de reduzir o volume venoso e os efeitos da hipertensão venosa na pele.
Com refluxo venoso profundo: para pacientes selecionados, o tratamento endovenoso da obstrução venosa central pode aliviar os sintomas. No caso de doença obstrutiva iliofemoral pós-trombótica, o manejo depende da hemodinâmica. A reconstrução venosa é uma opção para pacientes com refluxo venoso profundo grave, com diferentes abordagens disponíveis, como reparo valvular venoso e translocação de segmentos venosos.
Com refluxo perfurante: pacientes com refluxo perfurante podem ser candidatos à ablação perfurante, especialmente se estiverem associados a lesões cutâneas iminentes ou úlceras venosas. As técnicas minimamente invasivas são preferidas para o manejo de perfurantes em vez de abordagens cirúrgicas abertas.
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Referências
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França, L. H. G., & Tavares, V. (2003). Insuficiência venosa crônica: Uma atualização. J Vasc Br, 2(4).
