E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Leishmaniose Visceral, uma parasitose grave.
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Definição de Leishmaniose Visceral
A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença transmitida por picadas de insetos chamados flebotomíneos. Ela é causada principalmente por dois tipos de parasitas, Leishmania donovani e L. infantum (também conhecida como L. chagasi). Embora seja raro, em alguns casos a doença também pode ser causada por outras espécies de Leishmania, como L. mexicana e L. tropica, que geralmente estão associadas a formas cutâneas da doença.
As manifestações clínicas principais causadas por L. donovani e L. infantum são muito semelhantes e requerem técnicas específicas para identificar a espécie do parasita. No entanto, para decidir o tratamento da leishmaniose visceral, geralmente não é necessário identificar a espécie do parasita. Os médicos baseiam suas decisões no grau de gravidade da doença, na região geográfica onde o paciente foi infectado e em outras condições, como infecção pelo HIV.
Transmissão da Leishmaniose Visceral
A Leishmaniose Visceral é transmitida através da picada de insetos, comumente chamados de mosquito palha, asa-dura, tatuquiras, birigui, entre outros. Esses insetos são pequenos e têm uma coloração amarelada ou de cor palha. Quando estão em repouso, suas asas ficam semiabertas e eretas.
A transmissão ocorre quando as fêmeas infectadas desses insetos picam animais, como cães, que também estão infectados, e depois picam seres humanos, transmitindo assim o protozoário Leishmania chagasi, que é o causador da Leishmaniose Visceral.
Fisiopatologia da Leishmaniose Visceral
Na leishmaniose visceral, a Leishmania, parasita causador da doença, possui uma habilidade de invadir e se replicar dentro dos macrófagos. Essa capacidade de invasão permite que o parasita evite ou neutralize as respostas imunes inatas e as respostas mediadas por células, essenciais para combater infecções. Uma vez dentro dos macrófagos, o parasita consegue persistir mesmo após a cura clínica da infecção inicial, prolongando a doença.
A persistência da infecção é alcançada através de uma variedade de estratégias desenvolvidas pelo Leishmania para evadir o sistema imunológico do hospedeiro. Uma dessas estratégias é a neutralização dos componentes do complemento, uma parte importante da resposta imune. Além disso, a Leishmania impede a liberação de substâncias como superóxido e óxido nítrico pelos macrófagos, que são cruciais para destruir os patógenos intracelulares.
Outra maneira pela qual o parasita evita a eliminação pelo sistema imunológico é suprimindo a indução de linfócitos T auxiliares CD4+, células fundamentais na coordenação da resposta imune adaptativa. Ao suprimir a resposta dos linfócitos T CD4+, a Leishmania compromete ainda mais a capacidade do hospedeiro de combater a infecção.
Apesar dessas estratégias de evasão e persistência do parasita, casos relativamente leves e autolimitados de leishmaniose visceral foram relatados em algumas populações, como crianças brasileiras.
Manifestações clínicas da Leishmaniose Visceral
Muitas vezes, as pessoas podem ser infectadas pela leishmaniose sem apresentar sintomas, o que demonstra a capacidade do sistema imunológico do hospedeiro de controlar o parasita.
As infecções assintomáticas podem ser identificadas no início por meio de testes sorológicos, enquanto o desenvolvimento de uma resposta imunológica protetora pode ser observado por testes cutâneos de leishmania.
É importante notar que a maioria das pessoas com infecção assintomática pode abrigar o parasita por toda a vida e correr o risco de desenvolver a doença novamente caso o sistema imunológico seja comprometido, como durante períodos de imunossupressão.
Sinais e sintomas
- Síndrome de Calazar: a leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, apresenta uma série de manifestações clínicas distintas. A principal delas é a síndrome característica conhecida como calazar, cujo nome em hindi significa “febre negra”. O período de incubação da doença geralmente varia de dois a seis meses, podendo, no entanto, estender-se de algumas semanas a vários anos. O início dos sintomas é frequentemente insidioso ou subagudo, com os pacientes experimentando mal-estar, febre, perda de peso e esplenomegalia, com ou sem hepatomegalia, ao longo de semanas a meses.
- Desconforto e plenitude abdominal: os pacientes podem relatar desconforto abdominal e sensação de plenitude, especialmente no quadrante superior esquerdo, devido ao aumento do baço. Este geralmente é firme e minimamente sensível à palpação, mas em alguns casos a palpação pode ser dolorosa devido à rápida expansão do órgão. A hepatomegalia, quando presente, tende a ser menos acentuada que a esplenomegalia. Também pode ocorrer aumento dos gânglios linfáticos, embora seja raro fora dessa área.
- A Leishmania se replica no sistema reticuloendotelial, resultando em uma carga parasitária elevada no baço, fígado e medula óssea. Isso pode levar a complicações como anemia grave, causada pela supressão da medula óssea, hemólise e sequestro esplênico.
- O estágio avançado da doença está associado a caquexia (extrema magreza), baixos níveis de albumina no sangue e edema.
- Conforme a doença progride, podem ocorrer disfunção hepática, icterícia e ascite.
- A trombocitopenia e a disfunção hepática aumentam o risco de complicações hemorrágicas, como sangramento espontâneo das gengivas e do nariz.
- Em casos raros, pode ocorrer diarreia crônica e má absorção de nutrientes devido à invasão parasitária do intestino.
- Uma complicação rara da leishmaniose visceral, mas potencialmente letal, é a coagulação intravascular disseminada.
Achados laboratoriais
- Anemia: normocítica e normocrômica, a menos que haja deficiência de ferro concomitante;
- Neutropenia;
- Eosinopenia;
- Trombocitopenia;
- Enzimas Hepáticas Elevadas;
- Bilirrubina Elevada; e
- Hipergamaglobulinemia.
Diagnóstico de Leishmaniose Visceral
Para diagnosticar a leishmaniose visceral de forma definitiva, é necessário identificar o parasita por meio de técnicas como histopatologia ou cultura de amostras obtidas por aspiração ou biópsia de órgãos afetados, geralmente a medula óssea ou o baço.
O material coletado é então cultivado em laboratório e também preparado para análise microscópica com coloração de Giemsa. O diagnóstico histopatológico é confirmado pela visualização direta das formas amastigotas do parasita. Além disso, métodos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), podem ser usados para detectar o DNA do parasita em tecidos ou sangue periférico.
Os testes sorológicos, como os ensaios de anticorpos fluorescentes indiretos (IFA) e ensaios imunoenzimáticos (ELISA), são ferramentas úteis de diagnóstico. O teste de aglutinação direta (DAT) é uma opção mais simples em termos de equipamentos e pode ser útil em locais com recursos limitados.
O antígeno recombinante K39 (rK39) é eficaz em ensaios ELISA e em testes rápidos de formato de tira imunocromatográfica. No entanto, é importante ressaltar que um resultado sorológico positivo não é prova definitiva de leishmaniose visceral ativa e deve ser interpretado junto com informações clínicas e epidemiológicas adicionais.
Tratamento da Leishmaniose Visceral
No Brasil, para tratar a leishmaniose visceral, os medicamentos comuns são o antimoniato de meglumina e a anfotericina B. Ao decidir o tratamento, é importante considerar a idade do paciente, se está grávida e quaisquer outras condições de saúde que possa ter.
Além dos medicamentos específicos, o tratamento também inclui outras medidas como hidratação, uso de medicamentos para febre e infecções, transfusão de sangue e suporte nutricional.
Durante o tratamento, é necessário realizar exames de laboratório e eletrocardiogramas para monitorar a evolução do paciente e identificar possíveis efeitos colaterais dos medicamentos.
- Anfotericina B lipossomal: É o medicamento de escolha devido à sua alta eficácia e perfil de segurança favorável. A monoterapia com este agente é preferida em muitas regiões.
- Antimoniais pentavalentes (estibogluconato de sódio e antimoniato de meglumina): Embora ainda sejam usados em algumas regiões, não são mais a primeira opção de tratamento devido à disponibilidade de medicamentos menos tóxicos e mais eficazes.
- Paromomicina e miltefosina: São novos medicamentos adicionados ao arsenal terapêutico desde 1999. A miltefosina é aprovada para uso em adultos nos EUA, mas seu custo pode limitar sua disponibilidade. A paromomicina é parte do regime de primeira linha na África Oriental, mas não está disponível nos EUA.
- Isetionato de pentamidina: Era usado anteriormente como tratamento de segunda linha, mas seu uso é limitado devido à eficácia e toxicidade subótima, especialmente o risco de diabetes mellitus.
Avaliação de resposta ao tratamento
Para avaliar a eficácia do tratamento da leishmaniose visceral, é observado a melhoria dos sintomas, como a febre que desaparece dentro de uma ou duas semanas, e a redução do tamanho do baço em cerca de um mês após o início do tratamento.
Pacientes que respondem bem ao tratamento não precisam fazer mais testes para confirmar a presença do parasita, mas devem ser acompanhados clinicamente por pelo menos um ano e instruídos a retornar se os sintomas reaparecerem. Recidivas geralmente ocorrem dentro de 6 a 12 meses após o término do tratamento, especialmente em pacientes imunocomprometidos.
Para pacientes com resposta clínica incerta ou suspeita de recidiva, é necessário realizar aspirados de medula óssea ou esplênica para confirmar o diagnóstico. Testes sorológicos convencionais não são úteis para determinar a cura, pois podem permanecer positivos por muito tempo após o tratamento. No entanto, testes específicos, como a detecção de anticorpos anti-rK39, podem ser eficazes para avaliar a cura, com resultados negativos após seis meses de tratamento em muitos casos de sucesso.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, concursos ou até avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
MG – Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte – SCMBH
2019
Paciente de 25 anos, faioderma, padeiro, foi internado na enfermaria da Santa Casa com quadro de febre diária, dor na parte superior do abdome, emagrecimento discreto e tosse seca, com dois meses de evolução. Ao exame clínico, o paciente apresentava palidez cutânea e esplenomegalia leve, à palpação do abdome. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A Leishmaniose Visceral (LV) pode ser assintomática ou oligossintomática na minoria dos pacientes residentes em áreas endêmicas.
B) A pancitopenia, a elevação das enzimas hepáticas, a hipoalbuminemia e a hipergamaglobulinemia são alterações laboratoriais que podem ser encontradas no Calazar clássico.
C) A LV pode confundir-se com diversas entidades mórbidas, tais como malária, febre tifoide, esquistossomose mansônica e enterobacteriose septicêmica prolongada.
D) O exame sorológico de imunofluorescência indireta para LV pode apresentar reação cruzada com outras doenças, tais como doença de Chagas, tuberculose e histoplasmose.
Opção correta: Alternativa “A”
Comentário da questão:
Alternativa “a” é incorreta, pois a maioria dos casos de leishmaniose visceral é de infecção assintomática ou oligossintomática, sendo que uma parte destes pode progredir para a forma clássica da doença.
Alternativa “b” é correta. Além de pancitopenia, elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas, é comum inversão da relação albumina/globulinas, com padrões que podem ser semelhantes aos encontrados em mieloma múltiplo.
Alternativa “c” é correta, pois o quadro clínico da leishmaniose visceral pode ser inespecífico, podendo ser semelhante a outras causas de febre crônica, em especial aquelas que cursam com esplenomegalia.
Alternativa “d” é correta. O exame sorológico de imunofluorescência indireta para leishmaniose visceral pode apresentar reação cruzada com outras doenças,
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Referências
Caryn Bern, MD, MPH. Visceral leishmaniasis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Caryn Bern, MD, MPH. Visceral leishmaniasis: Treatment. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
