SCA com supra

SCA com supra

Quer saber mais sobre a SCA com supra, o IAMCST? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Vamos lá!

Definição

A síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST também é chamada de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST). O termo infarto é utilizado para descrever situações nas quais o suprimento, principalmente de oxigênio, encontra-se patologicamente limitado para determinada região do corpo que, como consequência, sofre um processo de necrose. Quando o músculo cardíaco passa por uma situação de infarto, dá-se o nome de infarto agudo do miocárdio.

O IAM faz parte das chamadas síndromes coronarianas agudas, quando a causa da doença está nas artérias coronárias que nutrem o coração. É uma das principais causas de morte na população em geral e compreende a maior taxa de mortalidade em muitos países, inclusive no Brasil

O IAMCST é a manifestação mais grave da SCA assim como dos IAM, já que é causado por uma obstrução completa da artéria coronária. Tal oclusão causa hipóxia do território cardíaco correspondente e, então, o músculo sofre o processo de necrose isquêmica. O principal sintoma agudo das SCA é a precordialgia típica, ou angina.

Na presença de quadro anginoso, os principais exames iniciais indicados são ECG e dosagem de marcadores de dano cardíaco, especialmente a troponina ultrassensível e CK-MB. O IAMCST cursa com elevação dos marcadores cardíacos junto às alterações típicas que são visíveis ao ECG e serão listadas mais abaixo.

Assim, para o estabelecimento do diagnóstico de infarto do miocárdio o paciente precisa apresentar elevação de troponina l acima do percentil 99 e possuir mais um dos seguintes critérios:

  • Dor torácica anginosa, um sintoma isquêmico típico;
  • Alterações eletrocardiográficas novas, como supradesnivelamento transitório de ST, inversão de onda T ou nova onda Q patológica;
  • Alteração em exame de imagem, mostrando padrão isquêmico no miocárdio com disfunção contrátil. O ecocardiograma, a cintilografia miocárdica ou a ressonância podem ser utilizadas; e
  • Trombose coronária evidenciada na necrópsia ou no cateterismo.

Quando o diagnóstico de IAM é feito ele ainda precisa ser classificado em ‘com supra’ ou ‘sem supra’, a diferença entre ambos está na presença de alterações no ECG.

Alterações do ECG do IAMCST

Como o IAMCST é comprovado por achados do ECG, mais especificamente, o supradesnivelamento do segmento ST, é importante entender como essa alteração pode ser vista:

  • Em primeiro lugar, o chamado segmento ST é o trecho do ECG situado entre o complexo QRS e a onda T. O ponto J é marcado por uma deflexão que termina o complexo QRS e dá início ao segmento ST;
  • Para análise de possível supradesnivelamento, o nível do segmento ST deve ser comparado com o nível do segmento TP. A utilização do segmento PR para comparação não é recomendada, já que o próprio segmento PR pode estar desviado, gerando imprecisão na avaliação do segmento ST;
  • O IAMCST é confirmado quando há elevação em 1 mm do ponto J visível em duas derivações contíguas. As derivações consideradas contíguas são: da parede inferior (Dll, DIII e aVF), da parede anterior (V1, V2, V3, V4, V5 e V6 de forma sequencial) e da parede ântero-lateral (DI e aVL);
  • Na observação das derivações V2 e V3, a elevação de 1,5 mm é suficiente no sexo feminino; já em homens abaixo de 40 anos, a elevação precisa ser de 2,5 mm. Enquanto para homens com mais de 40 anos, são necessários 2 mm de elevação;
  • Nas derivações V7, V8 e V9 a elevação de 0,5 mm já é suficiente (parede posterior). Essas derivações devem ser solicitadas quando houver infradesnivelamento do segmento ST nas derivações de V1 a V3 ou V4, com presença de ondas T positiva, com ou sem ondas R altas ou quando houver supradesnivelamento de segmento ST inferior;
  • O IAMCST também é comprovado na observação de novo bloqueio de ramo esquerdo; e
  • Supradesnivelamento de segmento ST de, no mínimo, 1mm na derivação aVR e/ou V1 junto com infradesnivelamento de segmento ST ≥ 1 mm em 8 das outras derivações. Isso é indicativo de doença trivascular ou oclusão do tronco coronariano.

Tratamento inicial do IAMCST

Comprovado o diagnóstico de IAMCST pela elevação de marcadores cardíacos junto com alteração de supradesnivelamento de segmento ST, o tratamento deve ser iniciado imediatamente. As principais condutas iniciais são:

  • Oxigenoterapia para pacientes com saturação menor do que 90% (alguns serviços adotam 94% como ponto de corte);
  • Ácido acetilsalicílico na posologia de 300 mg por via oral;
  • Clopidogrel 600 mg por via oral, principalmente para pacientes que irão para angioplastia primária. Para pacientes que irão passar por tratamento fibrinolítico, a dose recomendada é de 300 mg. Indivíduos idosos com mais de 75 anos devem receber apenas 75 mg. Outras drogas antiplaquetárias possíveis são prasugrel (60 mg, usado apenas após estudo da anatomia coronária) e ticagrelor (180 mg). Todas essas drogas, além da dose inicial de ataque, possuem indicações posológicas de manutenção;
  • Anticoagulantes, em caso de trombólise a enoxaparina com dose de ataque de 30 mg por via endovenosa e enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h. Em caso de angioplastia, a heparina pode ser usada na sala de hemodinâmica. Fondaparinux e heparina não fracionada ou de baixo peso molecular são opções viáveis também;
  • A analgesia pode ser feita da seguinte forma:
    • Nitrato sublingual ou endovenoso (uso de sidelnafil nas últimas 24horas é uma contraindicação importante);
    • Isordil sublingual 5 mg com duas doses a cada 5 minutos. Nitroglicerina na diluição de 240 mL SG5% + 50 mg/10mL (200µg/mL), a infusão inicial deve ser de 1,5 mL/h aumentando 5µg/min a cada 3 a 5 minutos;
    • A morfina pode ser uma alternativa na dose de 2-4 mg/ 5 minutos. AINEs não devem ser utilizados; e
    • O ECG deve ser repetido assim que houver mudança clínica perceptível.
  • Betabloqueador pode ser introduzido até 24h do evento. Essa classe de drogas possui algumas contraindicações principalmente o uso de cocaína, DPOC e asma;
  • Inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio ll também devem ser introduzidos até 24h da apresentação. Os mais utilizados são captopril (6,25 mg), enalapril (2,5 mg) e lisinopril (2,5 mg);
  • Pantoprazol 40 mg via oral; e
  • Atorvastatina 40 mg via oral, outras estatinas também podem ser utilizadas.

Escolha de trombólise OU angioplastia 

A principal opção de tratamento, após a abordagem inicial, para pacientes com IAMCST é a angioplastia percutânea primária, um método invasivo que garante reperfusão eficiente do miocárdio. 

A opção pela trombólise deve ser escolhida, principalmente, por conta do tempo. Quando a previsão para a conclusão da resolução por angioplastia for maior que 90 minutos (no caso de transferência para outro serviço, 120 minutos), a trombólise deve ser a opção de escolha, caso contrário e, se for possível, o paciente deve ser encaminhado para angioplastia com urgência. 

Quando a opção pela trombólise for a escolhida, a conduta farmacológica é administrar:

  • Alteplase na posologia de 15 mg por via endovenosa, com a dose de 0,75 mg/Kg (máximo de 50 mg) nos próximos 30 minutos e, por fim, 0,5 mg/kg (máximo de 35 mg) na próxima hora
  • Enoxaparina na dose de 30 mg por via endovenosa, seguida de 1 mg/kg a cada 12 horas. Pacientes acima de 75 anos não devem receber o bolus inicial, mas sim administrar 0,75 mg/kg a cada 12 horas; e
  • Além das drogas já administradas durante o tratamento inicial.

Caso a conduta adotada seja a de trombólise, o paciente deve ser transferido, no período de 2 a 24 horas, para unidades coronarianas referenciadas para nova avaliação.

A terapia com fibrinolítico possui algumas contra indicações absolutas, são elas:  

  • Histórico de sangramento intracraniano;
  • Neoplasia no SNC ou lesão vascular;
  • Dissecção aguda de aorta;
  • Sangramento ativo;
  • Trauma importante na face ou cabeça nos últimos 3 meses; e
  • AVC isquêmico nos últimos 3 meses.

Quando a principal opção, ou seja, a angioplastia, for possível, é preciso respeitar o protocolo farmacológico associado, as melhores opções são:

  • AAS 300 mg + clopidogrel 600 mg;
  • AAS 300 mg + ticagrelor 180 mg; ou
  • AAS 300 mg + prasugrel.

Critérios de reperfusão

Pacientes que não tiveram acesso imediato à angioplastia e foram tratados com drogas fibrinolíticas podem não apresentar, por essa técnica, a reperfusão miocárdica desejada, quando o caso é considerada uma fibrinólise mal-sucedida. Nesse sentido, os critérios de fibrinólise bem-sucedida estabelecidos e alvo de tal medida terapêutica são:

  • Redução do supradesnivelamento do segmento ST em 50%;
  • Estabilidade clínica; e 
  • Melhora da dor. 

Os pacientes, cuja abordagem antitrombótica não foi eficiente, precisam ser encaminhados para angioplastia primária, em caráter de urgência. Outros eventos que classificam a fibrinólise como falha são: pacientes com objetiva recorrência de infarto ou isquemia, choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica mantidas e angina recorrente, assim como angina sem melhora.

Quando o objetivo é realizar recanalização mecânica após fibrinólise falha, a intervenção é nomeada de intervenção coronariana percutânea de resgate ou angioplastia de resgate.

Os critérios de falha primária da fibrinólise, ou seja, critérios para reperfusão de resgate são:

  • Clínicos: intensa dor torácica persistente, podendo estar associada a sudorese ou dispneia, além de instabilidade hemodinâmica; 
  • Eletrocardiográfico: quando o supradesnivelamento do segmento ST persistir ou quando não reduzir mais que 50% do padrão inicial o que, normalmente, é visto entre 60 e 90 minutos após a trombólise; e
  • Alguns critérios secundários são: pico de enzimas cardíacas com CK-MB, nas próximas 12 horas após o início da infusão de trombolítico, e presença de arritmias de reperfusão.

Portanto, pacientes que foram tratados com trombólise e preenchem tais critérios devem ser transferidos para centros aptos e passarem por ICP de resgate, preferencialmente no período de 90 minutos após a terapia fibrinolítica.

Revascularização cirúrgica

Cada vez menos necessária, a revascularização cirúrgica é indicada para pacientes com anatomia coronariana favorável e cuja abordagem terapêutica inicial, seja por fibrinólise, angioplastia ou ambos, falhar ou for contraindicada. Alguns casos de isquemia recorrente, após manejo inicial do IAMCST, também podem necessitar de revascularização cirúrgica semelhante à utilizada em pacientes com insuficiência coronária crônica.

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