E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI), uma complicação grave caracterizada por edema pulmonar não cardiogênico e insuficiência respiratória aguda, que ocorre durante ou nas primeiras horas após a transfusão de hemoderivados.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Lesão pulmonar associada à transfusão
A lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI, do inglês Transfusion-Related Acute Lung Injury) é uma síndrome clínica caracterizada pelo desenvolvimento súbito de edema pulmonar não cardiogênico, acompanhado de hipoxemia, que ocorre durante ou até 6 horas após a transfusão de hemoderivados.
Trata-se de uma reação transfusional grave, sem evidência de sobrecarga volêmica, e que se manifesta com infiltrados pulmonares bilaterais à radiografia, além de sinais clínicos como febre, hipotensão e taquicardia. O diagnóstico é essencialmente clínico e exige a exclusão de outras causas de lesão pulmonar aguda, como sepse, aspiração ou choque.
Fisiopatologia da Lesão pulmonar associada à transfusão
A fisiopatologia da lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) é classicamente explicada pelo modelo da “dupla agressão” (two-hit hypothesis), que envolve uma interação entre fatores do paciente e componentes do sangue transfundido.
No primeiro evento (“primeiro hit”), ocorre uma ativação prévia do endotélio pulmonar e dos neutrófilos em pacientes que já apresentam condições clínicas subjacentes, como sepse, choque, trauma, cirurgia recente ou lesão orgânica.
Nesse contexto, há aumento de mediadores inflamatórios, como interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) e o complexo elastase–alfa-1-antitripsina, que promovem o recrutamento e a ativação de neutrófilos na microcirculação pulmonar. Além disso, alterações conformacionais nas integrinas β2 facilitam a adesão desses neutrófilos ao endotélio dos capilares pulmonares.
O segundo evento (“segundo hit”) é desencadeado pela própria transfusão. Componentes presentes nos hemocomponentes, como anticorpos antileucócitos e lipídios bioativos acumulados durante o armazenamento, ativam intensamente os neutrófilos previamente sequestrados nos pulmões.
Essa ativação leva à liberação de substâncias citotóxicas, incluindo proteases e elastase, além da ativação da NADPH oxidase, que gera espécies reativas de oxigênio. Como consequência, ocorre dano ao endotélio capilar, aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido para os alvéolos, resultando em edema pulmonar não cardiogênico.
Além desse modelo, existe a chamada “hipótese do limiar” (threshold hypothesis), que propõe que a TRALI pode ocorrer mesmo na ausência de um primeiro evento predisponente. Nesse caso, indivíduos previamente saudáveis podem desenvolver a condição quando recebem transfusões contendo altas concentrações de anticorpos capazes de ativar diretamente os neutrófilos, atingindo um limiar crítico de ativação inflamatória que culmina na lesão pulmonar.
Manifestações clínicas da Lesão pulmonar associada à transfusão
A lesão pulmonar aguda associada à transfusão apresenta início súbito e evolução rápida, geralmente durante ou até 6 horas após a transfusão (podendo ocorrer entre 6 e 72 horas nos casos tardios).
Comprometimento respiratório
- Dispneia aguda (falta de ar de início súbito)
- Necessidade crescente de oxigenoterapia:
- Cateter nasal
- Máscara não reinalante
- Ventilação mecânica (em casos graves)
- Aumento do trabalho respiratório:
- Uso de musculatura acessória
- Sinais de desconforto respiratório intenso
Sinais sistêmicos
- Febre (≥ 37 °C)
- Hipotensão arterial
Achados ao exame físico pulmonar
- Estertores (rales), indicando edema pulmonar
- Diminuição dos sons respiratórios em alguns casos
Achados importantes para diferenciação
- Ausência de sinais de sobrecarga volêmica, como:
- Turgência de veias jugulares
- Esse ponto é fundamental para diferenciar da sobrecarga circulatória associada à transfusão
Semelhança com outras condições
- Quadro clínico muito semelhante ao da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
- Difícil distinção apenas com base na apresentação clínica
Diagnóstico da Lesão pulmonar associada à transfusão
O diagnóstico da lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) é baseado na correlação entre o quadro clínico e achados complementares, especialmente no contexto temporal após a transfusão.
Achados de imagem
- Radiografia de tórax com infiltrados pulmonares bilaterais, compatíveis com edema pulmonar não cardiogênico.
Características clínicas e laboratoriais
- Dispneia aguda e hipoxemia
- Febre, hipotensão e taquicardia
- Alterações laboratoriais possíveis:
- Leucopenia transitória;
- Trombocitopenia.
- Cerca de 30% dos pacientes apresentam níveis baixos de BNP, o que ajuda a diferenciar de causas cardiogênicas.
Parâmetros hemodinâmicos
- Pressão de oclusão da artéria pulmonar normal, reforçando o caráter não cardiogênico do edema pulmonar.
Tratamento da Lesão pulmonar associada à transfusão
O manejo da lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) deve ser iniciado imediatamente com a interrupção da transfusão ao surgirem sinais sugestivos da reação. Após a suspensão, é fundamental notificar o banco de sangue para que o hemocomponente envolvido seja investigado, incluindo a pesquisa de anticorpos antileucócitos, como anti-HLA e antineutrófilos, que podem estar implicados na fisiopatologia do quadro.
A abordagem terapêutica é predominantemente de suporte, uma vez que não há tratamento específico para a TRALI. O principal objetivo é garantir adequada oxigenação do paciente, iniciando com oxigenoterapia suplementar e progredindo, conforme a gravidade, para suporte ventilatório mais avançado, incluindo ventilação mecânica.
Nesses casos, recomenda-se a utilização de estratégias protetoras pulmonares, como ventilação com baixo volume corrente, semelhante ao manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), devido à semelhança fisiopatológica entre as condições.
A evolução clínica costuma ser favorável após a suspensão da transfusão, com melhora progressiva do quadro respiratório ao longo de 2 a 4 dias. Da mesma forma, os achados radiológicos tendem a se resolver em um período de 2 a 5 dias, refletindo a reversibilidade do processo inflamatório pulmonar na maioria dos casos.
A prevenção é uma estratégia essencial na redução da incidência de TRALI. Medidas como o uso preferencial de plasma de doadores masculinos e a triagem de doadoras para anticorpos anti-HLA e HNA têm demonstrado impacto significativo na diminuição dos casos, reforçando a importância de protocolos de segurança transfusional.
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Referências
Cho MS, Modi P, Sharma S. Transfusion-Related Acute Lung Injury. [Updated 2023 Sep 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507846/
