E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Urticária ao frio, uma forma de urticária física caracterizada pelo aparecimento de pápulas, prurido e, em alguns casos, angioedema após exposição ao frio, devido à liberação de histamina pelos mastócitos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Urticária ao frio
A urticária ao frio é definida como uma forma de urticária física (ou induzível) caracterizada pelo aparecimento de lesões cutâneas, como pápulas urticariformes (urticas) e/ou angioedema, desencadeadas pela exposição a estímulos frios, incluindo ar, água, objetos ou ingestão de substâncias frias.
Trata-se de uma condição geralmente crônica, na qual os sintomas surgem de forma episódica após o contato com o frio, podendo variar desde manifestações localizadas e autolimitadas até reações sistêmicas potencialmente graves, como anafilaxia.
Do ponto de vista fisiopatológico, a urticária ao frio está relacionada à ativação de mastócitos e basófilos, com liberação de mediadores inflamatórios (como a histamina), levando ao desenvolvimento das lesões cutâneas típicas após o estímulo térmico.
Epidemiologia da Urticária ao frio
A epidemiologia da urticária ao frio mostra que a doença ocorre principalmente em adultos jovens, com distribuição semelhante entre homens e mulheres, embora alguns estudos indiquem maior frequência no sexo feminino.
Cerca de 50% dos pacientes são atópicos, e aproximadamente 25% apresentam outras urticárias induzíveis, especialmente dermografismo sintomático e urticária colinérgica, evidenciando associação com maior reatividade cutânea.
A incidência é baixa, em torno de 0,05% da população, e sua frequência entre as urticárias físicas varia de 5% a 34%, sendo mais comum em regiões de clima frio e menos frequente em áreas quentes.
Quanto à evolução, trata-se de uma condição geralmente autolimitada, com remissão ou melhora em cerca de 50% dos casos em 5 a 6 anos (média de 5,6 anos). A recorrência é rara, mas formas atípicas e familiares podem persistir por toda a vida.
Fisiopatologia da Urticária ao frio
A fisiopatologia da urticária ao frio ainda não é completamente esclarecida, porém envolve principalmente a ativação de mastócitos, possivelmente mediada por imunoglobulina E (IgE) em parte dos pacientes.
Após a exposição ao frio, ocorre degranulação dos mastócitos, com liberação de mediadores inflamatórios, especialmente histamina. Esse processo leva a:
- Prurido e sensação de queimação → pela ativação de terminações nervosas cutâneas;
- Eritema → devido à vasodilatação;
- Urticas e angioedema → causados pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido.
Testes de estímulo ao frio demonstram aumento dos mediadores mastocitários na pele e no sangue, reforçando o papel central dessas células na doença. Além disso, a biópsia cutânea geralmente não mostra infiltrado inflamatório tardio, o que a diferencia de algumas outras urticárias.
Diversas alterações podem ser encontradas, embora não sejam específicas:
- Presença de anticorpos anti-IgE ativadores de mastócitos em alguns pacientes;
- Associação com crioglobulinemia e aglutininas frias;
- Alterações do complemento (como redução de C1 esterase e C4);
- Aumento de mediadores inflamatórios, como o fator ativador de plaquetas (PAF).
Doenças associadas
A urticária ao frio pode estar associada, de forma não necessariamente causal, a outras condições:
- Infecções: virais, bacterianas e parasitárias (ex.: mononucleose, hepatites, HIV, Helicobacter pylori);
- Reações a picadas de insetos (Hymenoptera);
- Intolerâncias a alimentos e medicamentos;
- Doenças hematológicas, linfáticas ou neoplásicas.
Manifestações da Urticária ao frio
As manifestações clínicas da urticária ao frio envolvem principalmente alterações cutâneas após exposição ao frio, podendo também ocorrer reações sistêmicas em parte dos pacientes.
A apresentação típica é o surgimento de:
- Urticas (wheals) e/ou angioedema;
- Lesões geralmente acompanhadas de eritema, prurido e sensação de queimação.
Essas manifestações aparecem minutos após a exposição ao frio (ar, água ou objetos) e costumam se restringir às áreas diretamente expostas. Entre os principais gatilhos estão:
- Clima frio (temperatura, vento e umidade);
- Contato com água fria ou objetos frios.
Reações sistêmicas
Uma parcela dos pacientes pode desenvolver manifestações mais graves, especialmente após exposição extensa ao frio, como ao nadar em água fria. Essas reações incluem:
- Urticária generalizada;
- Anafilaxia (em até cerca de um terço dos pacientes);
- Risco de morte, direta (anafilaxia) ou indireta (afogamento);
Também pode ocorrer:
- Angioedema orofaríngeo após ingestão de alimentos ou bebidas frias, com risco de asfixia;
- Sintomas desencadeados.
Diagnóstico da Urticária ao frio
O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes que apresentam urticas e/ou angioedema após exposição ao frio, como ar, líquidos ou objetos. Os sintomas surgem geralmente poucos minutos após o estímulo e costumam se restringir às áreas expostas.
Teste de estímulo ao frio (CST)
O teste de estímulo ao frio é o principal método diagnóstico e consiste na aplicação de um estímulo frio na pele, seguida de reaquecimento da área.
- O teste é considerado positivo quando ocorre reação do tipo wheal-and-flare, geralmente associada a prurido ou sensação de queimação;
- É considerado negativo quando não há lesão ou quando há apenas eritema ou prurido isolado.
Teste do cubo de gelo
O teste do cubo de gelo é o método mais utilizado na prática clínica, por ser simples e não exigir equipamentos especiais. Ele é realizado com a aplicação de um cubo de gelo envolto em plástico na pele, geralmente no antebraço, por cerca de 5 minutos, com avaliação da resposta após 10 minutos.
- Apresenta sensibilidade de 83 a 90%;
- Possui especificidade próxima de 100%.
Avaliação de casos atípicos
Quando o teste de estímulo ao frio é negativo, é fundamental reavaliar a história clínica, pois pode haver formas atípicas da doença. Nesses casos, métodos modificados podem ser necessários para confirmar o diagnóstico.
- Algumas formas podem ocorrer apenas em áreas específicas do corpo;
- Testes alternativos podem ser necessários para demonstrar a reação.
Métodos não recomendados
Testes que envolvem exposição de grandes áreas do corpo ao frio não são indicados como primeira linha, devido ao risco de reações sistêmicas.
- Imersão em água fria;
- Uso de bolsas ou compressas frias extensas.
Exposição natural
Em algumas situações, a reprodução da exposição ao frio que desencadeia os sintomas pode auxiliar no diagnóstico, desde que realizada com segurança.
- Exemplos incluem vento frio ou contato com água fria.
Testes especializados
Dispositivos como o TempTest® permitem avaliação mais detalhada, incluindo a determinação do limiar de temperatura que desencadeia os sintomas. Embora não sejam necessários para o diagnóstico, podem ser úteis na orientação do paciente e no acompanhamento da doença.
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais não são indicados de rotina. Eles devem ser reservados para casos atípicos ou quando há suspeita de doença sistêmica ou condição associada.
- Auxiliam na investigação de diagnósticos diferenciais.
- Podem identificar doenças associadas.
Tratamento da Urticária ao frio
O tratamento da urticária ao frio tem como principal objetivo alcançar o controle da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente, sendo individualizado conforme a gravidade dos sintomas e o grau de exposição ao frio no dia a dia. Ele envolve medidas de educação, prevenção, tratamento das crises agudas e uso de terapias profiláticas.
A educação do paciente é fundamental e deve incluir orientações sobre os riscos de reações sistêmicas e formas de evitá-las. A evitação do frio é a estratégia mais eficaz, embora nem sempre seja possível.
Atividades como nadar em água fria representam alto risco de reações graves, sendo recomendado testar previamente pequenas áreas do corpo antes de uma exposição mais extensa. A ingestão de alimentos ou bebidas frias pode desencadear angioedema orofaríngeo ou anafilaxia. Em situações como cirurgias, é essencial manter o paciente aquecido e informar a equipe médica sobre o diagnóstico.
Da mesma forma, soluções intravenosas devem ser aquecidas antes da administração. O conhecimento do limiar de temperatura individual pode ajudar na prevenção de exposições de risco.
Tratamento das crises agudas
O tratamento depende da gravidade dos sintomas.
- Anafilaxia ou sintomas sistêmicos: deve-se utilizar epinefrina (adrenalina); sendo recomendado que pacientes de risco carreguem autoinjetor e saibam utilizá-lo.
- Sintomas leves a moderados: anti-histamínicos H1 podem ser utilizados; especialmente em casos de urticária extensa ou angioedema sem comprometimento de vias aéreas.
- Em casos de angioedema importante, pode-se considerar curso curto de corticoide oral.
Monitoramento da doença
O acompanhamento pode ser feito com instrumentos padronizados.
- ColdUAS: avalia atividade diária da doença (lesões, prurido, exposição e evitação).
- UCT (Urticaria Control Test): avalia controle da doença nas últimas 4 semanas; pontuações ≤11 indicam doença mal controlada.
Tratamento profilático
Além da evitação do frio, o principal tratamento preventivo é medicamentoso.
Anti-histamínicos H1
São a base da terapia e reduzem a frequência e intensidade dos sintomas.
- Preferem-se os de segunda geração (ex.: loratadina, cetirizina).
- A dose pode ser aumentada em até quatro vezes a dose habitual, se necessário.
- A resposta é variável; e não depende necessariamente da gravidade inicial.
Casos refratários
Pacientes que não respondem aos anti-histamínicos podem necessitar de terapias adicionais.
- Omalizumabe (anti-IgE): eficaz em muitos casos; geralmente com resposta rápida.
- Ciclosporina: opção em casos mais resistentes.
Diversas opções foram descritas, com evidência limitada.
- Antibióticos (como doxiciclina) podem beneficiar alguns pacientes.
- Anti-histamínicos H2 e antileucotrienos podem ser úteis em casos selecionados.
- Outros biológicos, capsaicina tópica e corticoides sistêmicos têm uso limitado ou variável.
Ajuste e suspensão do tratamento
Após controle dos sintomas por pelo menos seis semanas, pode-se reduzir gradualmente a dose dos medicamentos até o mínimo eficaz.
- A suspensão pode ser tentada após alguns meses sem sintomas.
- Alguns pacientes necessitam tratamento apenas em períodos frios; outros, de forma contínua.
Dessensibilização ao frio
A dessensibilização por exposição repetida ao frio pode reduzir a sensibilidade, mas tem limitações importantes.
- Requer exposição diária ao frio para manutenção do efeito.
- Deve ser feita sob supervisão médica, devido ao risco de reações graves.
- Por ser pouco prática, é raramente utilizada.
Veja também!
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Referências
Sarbjit Saini, MD. Cold urticaria. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
HOCHSTADTER, Elana Fay; BEN-SHOSHAN, Moshe. Cold-induced urticaria: challenges in diagnosis and management. BMJ Case Reports, London, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bcr-2013-010441.
