E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Angina de Prinzmetal, também conhecida como angina variante, uma condição caracterizada por episódios de dor torácica em repouso associados a vasoespasmo transitório das artérias coronárias, podendo cursar com alterações transitórias do segmento ST no eletrocardiograma.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Angina de Prinzmetal
A angina de Prinzmetal, também conhecida como angina vasoespástica ou variante, é uma forma de angina caracterizada por episódios de dor torácica em repouso, que apresentam resposta rápida aos nitratos de ação curta e são causados por espasmo das artérias coronárias.
Diferentemente da angina clássica de esforço, esses episódios podem estar associados a alterações transitórias do segmento ST no eletrocardiograma, que podem se manifestar tanto como elevação quanto depressão do ST, refletindo isquemia miocárdica reversível induzida pelo vasoespasmo coronariano.
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Epidemiologia da Angina de Prinzmetal
A angina de Prinzmetal (angina vasoespástica) apresenta uma epidemiologia particular, com algumas limitações na sua real estimativa de frequência, principalmente porque o diagnóstico definitivo muitas vezes depende de testes provocativos de vasoespasmo coronariano, que não são amplamente realizados na prática clínica.
Em termos de prevalência, estudos sugerem que, entre pacientes com suspeita de doença coronariana, mas sem lesões obstrutivas nas artérias coronárias, cerca de 40% podem apresentar vasoespasmo epicárdico.
Além disso, entre pacientes que se apresentam com infarto do miocárdio, aproximadamente 1 a 15% não têm obstrução coronariana significativa, e, dentro desse grupo, estima-se que cerca de 30% tenham espasmo de artéria coronária como mecanismo subjacente.
Quanto às diferenças entre sexos, a prevalência parece ser relativamente semelhante entre homens e mulheres. No entanto, alguns estudos mostram maior frequência em homens, possivelmente influenciada por maior exposição ao tabagismo nesse grupo.
Em relação à faixa etária, os pacientes com angina vasoespástica tendem a ser mais jovens quando comparados àqueles com angina por doença aterosclerótica obstrutiva, e geralmente apresentam menos fatores de risco cardiovasculares clássicos, com exceção importante do tabagismo.
O principal fator de risco estabelecido é o tabagismo, sendo o único fator clássico de doença aterosclerótica claramente associado à angina de Prinzmetal. Outros fatores, como hipertensão arterial e dislipidemia, não demonstram boa correlação com o desenvolvimento da doença.
Além disso, há outros fatores associados, como:
- predisposição genética;
- resistência à insulina;
- uso de drogas recreativas, especialmente substâncias como a cocaína.
Fisiopatologia da Angina de Prinzmetal
A fisiopatologia da angina de Prinzmetal (angina vasoespástica) baseia-se principalmente no espasmo transitório das artérias coronárias epicárdicas, levando a uma obstrução dinâmica do fluxo sanguíneo e consequente isquemia miocárdica, geralmente em repouso e sem aumento prévio da demanda de oxigênio.
Esse espasmo pode ser focal ou difuso, ocorrendo tanto em artérias com placas ateroscleróticas quanto em vasos angiograficamente normais. Um dos mecanismos centrais é a hiper-reatividade do músculo liso vascular, que apresenta maior tendência à contração.
Mecanismos principais
- Hiper-reatividade do músculo liso vascular: representa o mecanismo central da doença. Está relacionada ao aumento da sensibilidade ao cálcio nas células musculares lisas, mediado por vias como a Rho-quinase e a fosfolipase C, favorecendo contração exagerada do vaso. Isso explica a boa resposta a vasodilatadores, como nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio.
- Disfunção do sistema nervoso autônomo: há um desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, com aumento do tônus vagal, especialmente durante a noite e madrugada — período em que os episódios são mais frequentes. A hiper-reatividade a estímulos autonômicos contribui para o desencadeamento do espasmo.
- Disfunção endotelial: pode atuar como fator predisponente, reduzindo a capacidade de vasodilatação e favorecendo vasoconstrição. No entanto, isoladamente não explica a doença, já que é mais comum na população geral do que a própria angina vasoespástica.
Outros mecanismos associados
- Espasmo microvascular: alterações vasomotoras nos pequenos vasos coronarianos também podem causar isquemia, mesmo na ausência de espasmo em artérias epicárdicas.
- Fatores alérgicos (síndrome de Kounis): reações alérgicas podem desencadear espasmo coronariano por liberação de mediadores inflamatórios, como histamina, embora seu papel exato ainda não esteja totalmente definido.
- Disfunção do músculo liso e microvascular: alguns pacientes apresentam comprometimento simultâneo da microcirculação coronariana, contribuindo para sintomas mais prolongados e frequentes.
- Hiper-reatividade em outros leitos vasculares: condições como fenômeno de Raynaud e enxaqueca sugerem uma predisposição sistêmica ao vasoespasmo.
- Associação com hiper-reatividade brônquica: doenças como asma podem coexistir e possivelmente compartilhar mecanismos fisiopatológicos relacionados à contração do músculo liso.
Manifestações clínicas da Angina de Prinzmetal
Inicialmente, o quadro é marcado por episódios recorrentes de dor torácica em repouso, geralmente com padrão crônico. Esses episódios costumam ocorrer preferencialmente entre a meia-noite e as primeiras horas da manhã, período associado a maior tônus vagal. A dor tem duração típica de 5 a 15 minutos, podendo ser mais prolongada em alguns casos.
A característica da dor é semelhante à da angina clássica, sendo frequentemente descrita como opressão, aperto, queimação ou sensação de peso no peito. Pode haver irradiação para pescoço, mandíbula, membros superiores ou ombros, e não apresenta variação com a respiração ou mudança de posição. Além disso, o início e o término dos episódios costumam ser graduais.
Um ponto importante na diferenciação é que, ao contrário da angina estável, a dor não é desencadeada por esforço físico, e a tolerância ao exercício geralmente está preservada. Outro aspecto marcante é a rápida melhora com nitratos de ação curta, que frequentemente aliviam os sintomas em poucos minutos.
Durante as crises, podem surgir sintomas associados, como sudorese, náuseas, dispneia, tontura e palpitações. Em casos mais graves, a doença pode se manifestar com arritmias ou até parada cardíaca súbita, embora isso seja menos comum.
Do ponto de vista eletrocardiográfico, durante os episódios há alterações transitórias do segmento ST (elevação ou depressão), que retornam ao normal após a resolução da dor. Entre as crises, o eletrocardiograma costuma ser normal. Vale destacar que muitos episódios podem ser assintomáticos, sendo detectados apenas por alterações no ECG.
Os episódios podem ocorrer de forma agrupada, em “clusters”, intercalados com períodos assintomáticos. Alguns pacientes também apresentam associação com outras condições vasoespásticas, como fenômeno de Raynaud e enxaqueca.
É importante reconhecer possíveis fatores desencadeantes, como alterações do sistema nervoso autônomo, hiperventilação, exposição ao frio, uso de drogas (como cocaína), certos medicamentos e consumo de álcool. Esses fatores podem ajudar tanto no diagnóstico quanto na orientação do tratamento.
Diagnóstico da Angina de Prinzmetal
O diagnóstico da angina de Prinzmetal baseia-se em três elementos principais:
- Dor torácica em repouso com resposta a nitratos
- Alterações isquêmicas transitórias no eletrocardiograma (elevação ou depressão do segmento ST)
- Evidência de espasmo coronariano
Idealmente, esses achados são documentados durante um episódio espontâneo, mas isso nem sempre é possível na prática clínica.
Diagnóstico clínico
Na prática, o diagnóstico frequentemente é clínico. O paciente costuma apresentar episódios recorrentes de dor torácica em repouso, com padrão típico (principalmente noturno ou ao amanhecer) e melhora rápida após uso de nitratos.
A presença de alterações transitórias no ECG durante a dor reforça fortemente o diagnóstico, mesmo na ausência de confirmação angiográfica.
Exclusão de doença coronariana obstrutiva
A exclusão de doença aterosclerótica é etapa fundamental da investigação, já que é a causa mais comum de angina.
- Pacientes de risco intermediário ou alto devem realizar angiotomografia coronariana (CCTA) ou angiografia invasiva
- Caso seja identificada doença obstrutiva, o manejo deve seguir as diretrizes específicas
Além disso, é importante lembrar que o vasoespasmo pode coexistir com doença aterosclerótica.
Eletrocardiograma (ECG)
O ECG é um dos exames mais importantes no diagnóstico.
- Durante a dor pode haver elevação ou depressão transitória do segmento ST
- Após o término do episódio, o ECG retorna ao normal
- Entre as crises, geralmente é normal
Quando o ECG não é obtido durante a dor, a monitorização ambulatorial (Holter) pode ajudar a identificar episódios isquêmicos, inclusive assintomáticos.
Biomarcadores
A dosagem de troponina é útil principalmente para afastar infarto agudo do miocárdio.
- Geralmente normal na angina vasoespástica
- Pode estar elevada em casos de espasmo prolongado
Testes não invasivos
São utilizados principalmente para excluir doença coronariana obstrutiva.
- Teste ergométrico
- Angiotomografia coronariana
Em geral, esses exames são normais, embora possam ocasionalmente desencadear espasmo.
Angiografia e teste provocativo
Quando o diagnóstico permanece incerto, pode ser necessária investigação invasiva.
- Realiza-se angiografia com agentes provocadores, como acetilcolina
- O diagnóstico é confirmado com dor típica, alterações no ECG e vasoconstrição maior que 90%
Esse exame deve ser realizado em centros especializados.
Tratamento da Angina de Prinzmetal
O manejo da angina de Prinzmetal tem dois objetivos principais: reduzir os episódios de dor torácica e prevenir complicações graves, como infarto do miocárdio, arritmias e parada cardíaca.
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é suspeito ou confirmado, combinando medidas farmacológicas e mudanças no estilo de vida.
O nitrato sublingual deve ser utilizado no início de cada episódio, pois reduz rapidamente a duração da dor e da isquemia. Apesar de algumas crises cessarem espontaneamente, seu uso é recomendado de rotina.
A cessação do tabagismo é uma das intervenções mais importantes. O cigarro é um dos principais desencadeantes de vasoespasmo, e sua interrupção reduz significativamente a frequência das crises.
Também é fundamental o controle de fatores de risco cardiovascular, já que o vasoespasmo pode coexistir com doença aterosclerótica.
Os bloqueadores dos canais de cálcio são a base do tratamento. Eles atuam prevenindo o espasmo coronariano por promover vasodilatação. Fármacos como diltiazem e anlodipino são comumente utilizados, podendo ser necessários ajustes de dose ou combinação entre classes em casos mais sintomáticos.
Terapia adicional
Quando os sintomas não são adequadamente controlados, outras medicações podem ser associadas.
- Nitratos de ação prolongada podem ser adicionados para reduzir a frequência das crises, embora seu uso prolongado possa levar à tolerância
- Estatinas podem ter benefício, especialmente por melhorar a função endotelial, mas não são indicadas para todos os pacientes sem outra justificativa
- Outras medicações, como clonidina ou cilostazol, podem ser consideradas em casos selecionados, embora com evidência limitada
Casos refratários
Em pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado, algumas estratégias podem ser consideradas.
Pode haver associação com deficiência de magnésio, embora sua reposição não seja rotina. Em casos muito selecionados, a intervenção coronariana pode ser útil se houver lesão obstrutiva associada que atue como gatilho.
Outras opções incluem denervação simpática e uso de fármacos como inibidores da Rho-quinase, embora estes últimos tenham disponibilidade limitada.
Monitoramento da resposta
Após iniciar o tratamento, é importante avaliar sua eficácia. O monitoramento com ECG ambulatorial pode identificar episódios, inclusive assintomáticos, que são bastante comuns nessa condição.
A persistência de episódios, mesmo sem sintomas, deve levar à intensificação do tratamento, devido ao risco de arritmias.
Manejo das complicações
A angina vasoespástica pode evoluir com complicações potencialmente graves.
As arritmias são relativamente frequentes durante os episódios e podem se manifestar como palpitações, síncope ou até parada cardíaca. Esses pacientes devem ser avaliados de forma especializada.
Nos casos de parada cardíaca abortada, está indicado o implante de cardiodesfibrilador, além da otimização do tratamento medicamentoso.
O infarto do miocárdio pode ocorrer, especialmente quando há doença coronariana associada, e deve ser tratado conforme as diretrizes específicas.
Medicações a evitar
Alguns fármacos podem desencadear ou piorar o vasoespasmo e devem ser evitados.
- Betabloqueadores não seletivos podem agravar o espasmo
- Triptanos (usados para enxaqueca) podem induzir vasoconstrição coronariana
- Drogas como cocaína e anfetaminas são importantes desencadeantes
- Altas doses de aspirina devem ser evitadas, embora baixas doses possam ser usadas quando indicadas
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A angina de Prinzmetal é causada por espasmo focal de uma artéria coronária epicárdica. Pode-se afirmar que o fármaco capaz de piorar o quadro anginoso nessa condição clínica é:
A) bloqueadores de canais de cálcio
B) ácido acetilsalicílico
C) nitratos
D) estatinas
Comentário da questão:
Gabarito: B
Também conhecida como angina vasoespástica, a angina de Prizmetal é caracterizada por episódios recorrentes de angina, causados por vasoespasmo coronariano.
Ocorre em pacientes mais jovens, principalmente do sexo feminino, sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais (com exceção do tabagismo).
A fisiopatologia não está totalmente esclarecida, mas uma redução na produção de óxido nítrico pelo endotélio coronariano ou um desequilíbrio entre os fatores de relaxamento e contração do endotélio pode prevalecer. O espasmo prolongado pode resultar em um infarto agudo do miocárdio e em arritmias ventriculares potencialmente fatais.
O quadro clínico possui algumas características peculiares:
- Tem predomínio entre a meia-noite e seis horas da manhã.
- A tolerância ao esforço está preservada.
- Pode haver associação com outros eventos vasoespásticos (fenômeno de Raynaud e migrânea).
- São possíveis fatores precipitantes: atividade física e hiperventilação.
- Fatores de risco: tabagismo (principal), cocaína, maconha, anfetaminas e álcool.
- As arritmias relacionadas ao vasoespasmo são comuns e ameaçadoras.
O diagnóstico da angina vasoespástica é baseado em uma tríade de achados:
1. Episódios súbitos de angina de repouso, aliviados com o uso de nitratos.
2. Alterações eletrocardiográficas transitórias (principalmente, o supra de ST em duas ou mais derivações contíguas).
3. Evidência angiográfica de vasoespasmo coronariano espontâneo ou induzido por drogas provocativas (por exemplo: ergonovina e acetilcolina).
O tratamento é composto por mudanças dos hábitos de vida e medicações. Entre as mudanças do estilo de vida, a interrupção do tabagismo é a mais importante. O tratamento farmacológico é feito com os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos. Os bloqueadores dos canais de cálcio são as drogas de primeira linha, promovendo vasodilatação coronariana e alívio dos sintomas anginosos. Os principais representantes são o diltiazem, amlodipina e a nifedipina de ação prolongada. Os betabloqueadores não estão indicados, pois podem piorar o vasoespasmo.
Para os pacientes que permanecem sintomáticos, podemos lançar mão dos nitratos de ação prolongada, como o mononitrato de isossorbida e o propatilnitrato, que são consideradas medicações de segunda linha. Os nitratos também podem ser usados durante os episódios agudos de angina, com o objetivo de reduzir a duração dos sintomas e o tempo de isquemia. Nesse caso, devemos utilizar os nitratos de ação rápida, sendo o dinitrato de isossorbida, a droga mais indicada.
Incorreta a alternativa A: os bloqueadores dos canais de cálcio são as drogas de primeira linha.
Correta a alternativa B: O AAS em altas doses é contraindicado para pacientes com angina de Prinzmetal, pois pode agravar os espasmos coronarianos devido aos seus efeitos sobre a função endotelial e a vasoconstrição coronariana. A aspirina, ao inibir a ciclo-oxigenase (COX), reduz a produção de prostaglandinas vasodilatadoras, como a prostaciclina, o que pode potencialmente exacerbar o vasoespasmo coronariano.
Incorreta a alternativa C: os nitratos são parte do arsenal terapêutico para a angina de Prinzmetal
Incorreta a alternativa D: o papel das estatinas na angina de Prinzmetal não é bem estabelecido na literatura médica. Elas são amplamente utilizadas no manejo da doença arterial coronariana aterosclerótica devido aos seus efeitos de redução do colesterol e propriedades pleiotrópicas, como a melhora da função endotelial e a modulação da inflamação.
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Referências
John F Beltrame, AM, BSc, BMBS, FRACP, PhD, FESC, FACC, FCSANZ, FAHAFilippo Crea, MD. Vasospastic angina. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Rodriguez Ziccardi M, Hatcher JD. Prinzmetal Angina. [Updated 2023 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
