A mucormicose é uma infecção fúngica rara, mas responsável por doenças invasivas, principalmente em pacientes imunocomprometidos e com diabetes mellitus. Confira os principais aspectos referentes a esta infecção fúngica, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à mucormicose.
- A mucormicose é uma infecção da ordem fúngica Mucorales que afeta principalmente pacientes imunocomprometidos e com diabetes mellitus.
- A infecção rinocerebral é a apresentação clínica mais comum, principalmente em diabéticos.
- As ferramentas diagnósticas mais disponíveis incluem identificação de organismos no tecido por histopatologia, cultura e PCR.
- O tratamento inicial de escolha é o uso de anfotericina B em dose alta.
- O desbridamento cirúrgico precoce dos tecidos envolvidos está associado à redução da mortalidade.
Definição da doença
A mucormicose é uma infecção causada por fungos da ordem Mucorales que afeta principalmente pacientes imunocomprometidos e com diabetes mellitus. As principais formas da doença são rino-orbitais e pulmonares.
Epidemiologia e fisiopatologia de mucormicose
A prevalência é pouco conhecida por não ser uma doença de notificação compulsória. Raramente gera doença em pacientes imunocompetentes, existindo pelo menos uma condição predisponente em quase todos os pacientes com mucormicose invasiva.
As condições associadas são:
- Cetoacidose diabética ou com diabete mal controlada
- Quimioterapia
- Uso de corticoides
- Transplantados de órgãos sólidos
- Grandes queimados
- Hemocromatose
#Ponto importante: Houve inúmeros relatos de mucormicose em pacientes com diagnóstico recente de infecção por COVID-19. A maioria envolve indivíduos com diabetes mellitus subjacente que receberam esteróides.
Microbiologia
A ordem Mucorales compreende nove gêneros, sendo os principais o Rhizopus spp., Mucor spp., Rhizomucor spp. e Absidia spp.. Esses organismos são onipresentes na natureza e podem ser encontrados na vegetação em decomposição e no solo.
As hifas dos Mucorales são largas com diâmetro de 5 a 15 mícrons, ramificadas irregularmente e possuem raras septações, características que ajudam a diferenciar de outros fungos invasivos, como Aspergillus.
Patogênese
A doença invasiva ocorre quando as hifas invadem a vasculatura, causando infarto e necrose dos tecidos do hospedeiro. O organismo normalmente entra por inalação de esporos, embora outras vias de infecção possam ocorrer.
Manifestações clínicas da mucormicose
A infecção rino-orbital-cerebral é a apresentação clínica mais comum, principalmente em diabéticos. Apresenta quadro rapidamente evolutivo e grave, com índices de letalidade acima de 40%. Se inicia como quadro de sinusite aguda e, a medida que invade os tecidos adjacentes, podem apresentar edema facial perinasal, necrose do palato, mucosa nasal ou pele e edema orbitário, proptose, cegueira ou oftalmoplegia.
O acometimento pulmonar é uma forma grave e rapidamente progressiva da infecção. Ocorre pneumonia com infarto e necrose, e a infecção pode disseminar-se para estruturas contíguas, como mediastino e coração ou se disseminar por via hematogênica para outros órgãos. Além dos sintomas clássicos de pneumonia como tosse produtiva e febre, os pacientes apresentam hemoptise, que pode ser maciça.
Os achados tomográficos na forma pulmonar demonstram lesões mais frequentemente nos lobos superiores dos pulmões, caracterizados por infiltrados cuneiformes ou consolidações e massas. As consolidações estão presentes em aproximadamente 60% dos casos e as cavitações em 40%.
Além das manifestações rino-cerebrais e pulmonares, a mucormicose também pode causar doença gastrointestinal, cutânea, renal e disseminada com menos frequência.
A mucormicose cutânea geralmente aparece como uma área única, dolorosa e endurecida de celulite que evolui para uma lesão semelhante a ectima. Pode se apresentar de forma indolente ou extremamente agressiva, com necrose e destruição tecidual precoce.
A forma disseminada é rara e ocorre mais comumente em pacientes gravemente imunocomprometidos, com queimaduras extensas, bebês prematuros ou indivíduos que receberam deferoxamina. É extremamente grave, com mortalidade superior a 90%.
Os sintomas da forma gastrointestinal incluem dor abdominal e hematêmese, com formação de lesões ulcerosas que podem levar à perfuração e peritonite, não possuindo bom prognóstico nestes casos. Na mucormicose renal, os pacientes geralmente apresentam dor no flanco e febre.
Diagnóstico da murcomicose
O diagnóstico precoce é chave para a redução da morbidade e dos índices de letalidade. As formas de diagnóstico mais disponíveis incluem identificação de organismos no tecido por histopatologia e cultura.
No entanto, a sensibilidade da cultura é baixa e a identificação histopatológica de um organismo pode fornecer a única evidência de infecção. A reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser útil para identificar as espécies causadoras quando a histopatologia é positiva com culturas negativas.
#Ponto importante: os fungos causadores de mucormicose podem colonizar as vias aéreas ou ser contaminantes em culturas no ambiente dos laboratórios, por isso, as culturas positivas não necessariamente comprovam infecção e é necessário correlação com dados clínicos.
Tratamento da mucormicose
O tratamento inicial de escolha é o uso de anfotericina B em dose alta. É indicado a dose de 1,0 mg/kg por dia para a anfotericina B clássica e 5-7,5 mg/kg por dia para a anfotericina B lipossomal.
Após melhora clínica é indicado converter tratamento para um antifúngico oral, como posaconazol ou isavuconazol. Os antifúngicos azólicos não têm atividade comprovada na mucormicose.
O desbridamento cirúrgico precoce dos tecidos envolvidos tem um alto impacto na evolução da mucormicose, demonstrando redução da mortalidade significativa da infecção pulmonar e rinocerebral.
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