E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre o Paracoccidioidomicose, uma infecção fúngica micótica endêmica sistêmica causada por fungos termicamente dimórficos do gênero Paracoccidioides.
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Definição de Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose é uma doença micótica endêmica e sistêmica causada por fungos termicamente dimórficos do gênero Paracoccidioides, que inclui as espécies do complexo Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii.
Com distribuição geográfica limitada a países da América Latina, como Brasil, Argentina e Colômbia, a infecção ocorre principalmente por inalação de esporos presentes no ambiente. Embora a maioria das infecções seja assintomática, uma pequena parte dos infectados desenvolve a forma ativa da doença, que pode afetar diversos órgãos, especialmente o sistema respiratório.
A paracoccidioidomicose é mais prevalente em homens adultos, sendo rara em mulheres adultas devido à proteção hormonal proporcionada pelo estradiol. A doença está frequentemente associada a áreas rurais e atividades agrícolas.
Patogênese da Paracoccidioidomicose
A patogênese da paracoccidioidomicose envolve a inalação dos esporos de Paracoccidioides, com os pulmões sendo a principal porta de entrada para o fungo. Uma vez nos pulmões, neutrófilos e macrófagos ativados atuam para bloquear o crescimento fúngico e impedir a disseminação da infecção na maioria dos casos.
A resposta imune é crucial para o controle da doença: uma resposta imune mediada por células T auxiliares tipo 1 (Th1) está associada ao controle eficaz da infecção, enquanto uma resposta tipo 2 (Th2) está ligada à suscetibilidade ao desenvolvimento da doença.
Após a infecção inicial, granulomas formam-se nos locais primários de infecção, contendo o fungo de forma viável, mas em estado quiescente.
Esse processo pode manter a infecção latente por muitos anos. No entanto, a perda do equilíbrio imunológico, devido a fatores ainda não totalmente compreendidos, pode levar à reativação da infecção, resultando na forma crônica da doença. Em casos menos comuns, a doença pode progredir rapidamente sem um período de latência, caracterizando a paracoccidioidomicose aguda ou subaguda, que evolui de maneira mais agressiva.
Embora a imunidade mediada por células seja fundamental na defesa contra o fungo, a paracoccidioidomicose é rara em pacientes imunocomprometidos por HIV ou outras condições de deficiência imunológica mediada por células T, como câncer ou transplantes de órgãos.
Manifestações clínicas da Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose apresenta-se de duas formas principais: a aguda/subaguda e a crônica, com manifestações clínicas distintas.
Forma aguda
A forma aguda/subaguda, também conhecida como paracoccidioidomicose juvenil, ocorre predominantemente em crianças, adolescentes e adultos jovens com menos de 30 anos.
Esta variante está associada à disseminação da infecção pelo sistema reticuloendotelial, resultando em linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e disfunção da medula óssea, como anemia aplástica. Sinais constitucionais, como febre e perda de peso, são comuns, e em casos mais raros, pode haver envolvimento ósseo e cutâneo. O envolvimento pulmonar é incomum nesta forma.
A linfadenopatia é frequentemente observada nas regiões cervical, axilar e inguinal, e em alguns casos, pode ocorrer a formação de fístulas de drenagem. Aumento dos linfonodos abdominais também pode causar dor abdominal difusa, além de compressão de estruturas como o trato biliar, levando à icterícia, ou dos intestinos, causando obstrução parcial e má absorção.
Forma crônica
Já a forma crônica da paracoccidioidomicose, que resulta da reativação de uma infecção primária, é mais comum em homens adultos. Ela tende a afetar principalmente os pulmões, com manifestações clínicas que incluem tosse, expectoração e dispneia progressiva.
Em contraste com a forma aguda, a crônica é geralmente de evolução mais lenta e afeta predominantemente os pulmões, sendo rara a disseminação para outros sistemas.
Estudos indicam que a paracoccidioidomicose aguda/subaguda tende a ser mais grave que a crônica, com progressão rápida se não tratada. Além disso, crianças afetadas frequentemente apresentam anemia, hipergamaglobulinemia, eosinofilia e hipoalbuminemia.
O prognóstico da doença, especialmente na forma aguda, depende do diagnóstico precoce e do tratamento adequado, sendo a albumina sérica um fator importante na predição de sobrevida.
Diagnóstico da Paracoccidioidomicose
O diagnóstico da paracoccidioidomicose é baseado na identificação direta do fungo Paracoccidioides em amostras clínicas, complementado por cultura e testes sorológicos. O exame microscópico de espécimes, como linfonodos aspirados ou biopsiados, é um método essencial para a confirmação da doença. Nos casos de paracoccidioidomicose aguda ou subaguda, essa abordagem é frequentemente utilizada, com destaque para a aspiração de linfonodos superficiais aumentados.
Testes sorológicos, como a imunodifusão quantitativa, também são importantes tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento do tratamento. Pacientes com a forma aguda da doença tendem a apresentar títulos elevados de anticorpos no soro.
Além disso, em pacientes com suspeita de paracoccidioidomicose, especialmente crianças e jovens de áreas endêmicas que apresentam sintomas como febre, perda de peso e linfadenopatia, é importante realizar exames de imagem, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) abdominal, para avaliar a extensão do envolvimento linfático.
Pacientes imunocomprometidos, como aqueles infectados pelo HIV, podem apresentar características que dificultam a diferenciação entre as formas aguda e crônica da doença, já que costumam ter envolvimento pulmonar e linfadenopatia generalizada.
Durante a gravidez, a paracoccidioidomicose também pode ser diagnosticada e tratada, embora haja riscos de complicações materno-fetais, como baixo peso ao nascer e prematuridade. A interrupção do tratamento, em alguns casos, não resultou na progressão da doença, o que destaca a complexidade da gestão da doença durante a gestação.
Tratamento da Paracoccidioidomicose
O tratamento da paracoccidioidomicose varia de acordo com a gravidade da infecção, podendo envolver antifúngicos orais ou intravenosos e durando de 6 meses a mais de 2 anos.
Para infecções leves a moderadas, o itraconazol oral é o tratamento de escolha, administrado na dose de 100 a 200 mg por dia. Este azol é preferido sobre outras opções devido à sua eficácia e menor necessidade de um curso de tratamento prolongado, geralmente com duração entre 6 a 12 meses.
Nos casos graves, recomenda-se anfotericina B desoxicolato intravenosa, com doses diárias de 0,7 a 1 mg/kg. Após melhora clínica significativa, os pacientes podem ser transferidos para um agente oral como o itraconazol para completar o tratamento. O trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) também pode ser uma alternativa, embora exija um período de tratamento mais longo — geralmente superior a dois anos, especialmente em infecções do sistema nervoso central (SNC).
Pacientes com envolvimento do SNC ou imunocomprometidos, como aqueles com HIV ou submetidos a transplante, podem necessitar de terapias ainda mais prolongadas.
A recaída ocorre em menos de 5% dos pacientes tratados adequadamente com itraconazol, mas é mais comum em pacientes que utilizam TMP-SMX ou anfotericina B sem seguimento oral posterior. O tratamento é geralmente mantido até que os sinais clínicos e radiológicos da doença tenham resolvido, e os títulos de anticorpos tenham diminuído significativamente.
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Referências
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