E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Pneumotórax Hipertensivo, uma emergência médica em que o acúmulo de ar sob pressão na cavidade pleural compromete a ventilação e o retorno venoso.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma condição rara e potencialmente fatal, caracterizada por um acúmulo significativo de ar no espaço pleural que compromete a função respiratória e cardiovascular.
Essa emergência pode ocorrer em diferentes contextos clínicos, como no ambiente pré-hospitalar, no pronto-socorro ou em unidades de terapia intensiva, sendo associada a eventos como traumas torácicos, ventilação mecânica e manobras de reanimação agressivas.
O tórax é dividido em três compartimentos: as cavidades pulmonares direita e esquerda e o mediastino. Cada pulmão é revestido por pleura parietal e visceral, que delimitam a cavidade pleural – um espaço potencial lubrificado por líquido seroso.
Em condições normais, a pressão ligeiramente negativa na cavidade pleural facilita a expansão pulmonar durante a inspiração. Quando há entrada de ar nesse espaço, ocorre desequilíbrio dessa dinâmica, podendo evoluir para um quadro de gravidade extrema.
O pneumotórax hipertensivo exige intervenção imediata, e o conhecimento das técnicas de descompressão torácica de emergência é essencial para todos os profissionais de saúde. A atuação rápida e coordenada da equipe interprofissional é fundamental para garantir os melhores desfechos clínicos e salvar vidas.
Esta condição ressalta a importância da preparação dos profissionais para situações críticas e da adoção de estratégias baseadas em evidências para o manejo eficaz desses pacientes.
Etiologias do Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo pode ter origem traumática ou atraumática, sendo consequência de diversas situações clínicas. No ambiente extra-hospitalar, ele costuma estar associado a traumas torácicos, como lesões penetrantes, traumas contusos, fraturas de costelas e doença de descompressão pulmonar. Já em contextos hospitalares, o pneumotórax traumático pode ocorrer de forma iatrogênica, como complicação de procedimentos invasivos.
Entre os procedimentos que podem levar ao desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo estão: cateterismo venoso central pela veia subclávia ou jugular interna, biópsias pulmonares, ventilação com pressão positiva (VPP), traqueostomia percutânea, toracocentese, inserção de marcapasso, broncoscopia, manobras de ressuscitação cardiopulmonar e bloqueio do nervo intercostal.
Além disso, o pneumotórax hipertensivo pode ocorrer em casos atraumáticos. Nesse grupo, ele pode ser classificado como primário, quando não há doença pulmonar conhecida, ou secundário, quando surge como complicação de patologias pulmonares pré-existentes. Todas essas condições, traumáticas ou atraumáticas, representam potenciais causas dessa emergência clínica.
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Fisiopatologia do Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo resulta de uma grave alteração na dinâmica da cavidade pleural, onde normalmente existe uma pressão negativa em relação à pressão pulmonar e atmosférica.
Essa pressão negativa mantém o equilíbrio entre a retração elástica dos pulmões para dentro e o recuo da parede torácica para fora. Quando há uma comunicação anormal entre o pulmão e a cavidade pleural, o ar passa a entrar nesse espaço, rompendo esse equilíbrio e elevando progressivamente a pressão pleural.
Com o acúmulo contínuo de ar, o pulmão do lado afetado é comprimido, reduzindo drasticamente a ventilação e a oxigenação. À medida que a pressão aumenta, o ar sob tensão desloca o mediastino para o lado contralateral, o que compromete estruturas vitais.
A compressão da veia cava superior reduz o retorno venoso ao coração, diminuindo o débito cardíaco. Esse quadro gera desvio traqueal, elevação da resistência vascular pulmonar e agravamento da hipoxemia.
Com o avanço do comprometimento hemodinâmico, pode ocorrer colapso circulatório, acidose e, se não houver intervenção imediata, parada cardíaca. Assim, o pneumotórax hipertensivo representa uma urgência clínica que requer ação rápida para evitar a evolução fatal do quadro.
Manifestações clínicas do Pneumotórax Hipertensivo
Manifestações Clínicas do Pneumotórax Hipertensivo
1. Quadro Geral
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica grave que cursa com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica. O exame físico rápido e direcionado é fundamental, pois a condição pode levar rapidamente à parada cardíaca se não for tratada.
Achados no exame físico
- Dispneia intensa;
- Hipotensão;
- Hemitórax afetado aumentado, sem ruídos respiratórios;
- Desvio do mediastino e da traqueia para o lado contralateral;
- Taquipneia e taquicardia;
- Retrações torácicas;
- Cianose;
- Distensão das veias jugulares;
- Diminuição do frêmito tóraco-vocal;
- Hiper-ressonância à percussão;
Sintomas referidos pelo paciente
- Falta de ar súbita;
- Dor torácica aguda, de característica pleurítica;
- Irradiação da dor para o ombro ou dorso do mesmo lado afetado.
Histórico clínico relevante
- Trauma recente;
- Procedimentos médicos prévios, como ventilação com pressão positiva (VPP) ou cateterismo venoso central (CVC);
- Presença de doenças pulmonares subjacentes, como asma ou pneumonia.
Diagnóstico do Pneumotórax Hipertensivo
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é prioritariamente clínico, especialmente em situações de instabilidade hemodinâmica. Diante de suspeita, a avaliação imediata deve considerar o estado clínico do paciente para orientar a conduta diagnóstica.
Avaliação inicial e abordagem clínica
Se houver dúvida diagnóstica, o primeiro passo é determinar se o paciente está estável ou instável. Em casos de instabilidade hemodinâmica, deve-se iniciar estabilização imediata com avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, além de considerar a descompressão torácica de emergência com base em critérios clínicos.
Ultrassonografia à beira leito
Quando disponível, o ultrassom à beira do leito é uma ferramenta útil e rápida, especialmente em pacientes instáveis. Ele apresenta alta acurácia, com sensibilidade de 94% e especificidade de 100% quando realizado por operadores experientes. Os achados ultrassonográficos típicos do pneumotórax incluem a ausência do deslizamento pulmonar (“lung sliding”) e a presença do ponto pulmonar (“lung point”). Mesmo diante de dúvidas após o ultrassom, a descompressão torácica pode ser indicada com base no quadro clínico.
Radiografia de tórax
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a radiografia de tórax é o exame inicial recomendado para confirmação do diagnóstico. Os principais achados incluem:
- Linha fina delimitando a pleura visceral;
- Ausência de marcas pulmonares além dessa linha;
- Colapso completo do pulmão no lado afetado;
- Deslocamento do mediastino e da traqueia para o lado oposto;
- Enfisema subcutâneo;
- Abaixamento do hemidiafragma do lado do pneumotórax.
Tratamento do Pneumotórax Hipertensivo
O manejo do pneumotórax hipertensivo deve ser imediato, pois a condição representa risco iminente de morte. A abordagem sistematizada pela sequência ABCDE orienta a estabilização e o tratamento inicial, especialmente em contextos de trauma.
A – Airway (Via aérea)
Avaliação e garantia da via aérea são prioridades. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou esforço respiratório intenso, a via aérea pode estar comprometida. Caso necessário, deve-se realizar a intubação orotraqueal, sempre com precaução, pois a ventilação com pressão positiva pode agravar o pneumotórax hipertensivo se não houver drenagem torácica prévia.
B – Breathing (Respiração)
- Oxigênio suplementar a 100% deve ser administrado imediatamente para aumentar o gradiente de difusão do nitrogênio alveolar, facilitando a reabsorção do ar no espaço pleural;
- Evitar ventilação com pressão positiva (VPP) antes da drenagem adequada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e agravar o quadro;
- Descompressão torácica com agulha deve ser feita imediatamente se o paciente estiver instável e houver forte suspeita clínica.
- Técnica: Inserção de um o cateter no 5º espaço intercostal na linha médio-clavicular, acima da borda superior da costela.
- A descompressão permite o escape do ar e reexpansão pulmonar parcial, porém deve ser seguida pela colocação de dreno torácico em selo d’agua no 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média.
C – Circulation (Circulação)
- Avaliar perfusão e sinais de choque (hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar lento);
- O pneumotórax hipertensivo pode causar colapso circulatório ao reduzir o retorno venoso por compressão da veia cava superior, exigindo intervenção imediata;
- Ressuscitação com fluidos pode ser necessária se houver instabilidade hemodinâmica persistente.
D – Disability (Déficit neurológico)
- Avaliar o nível de consciência (AVPU ou escala de coma de Glasgow);
- A hipoxemia e a acidose decorrentes do colapso circulatório podem levar rapidamente à deterioração neurológica.
E – Exposure (Exposição e exame completo)
- Realizar inspeção completa do tórax, procurando feridas abertas que devem ser cobertas com curativo oclusivo;
- Monitorar continuamente os sinais clínicos e realizar radiografia de tórax para confirmar reexpansão pulmonar e avaliar posicionamento do dreno;
- Casos que não resolvem com drenagem torácica podem necessitar de cirurgia (VATS ou toracotomia).
- Nestes casos, realiza-se pleurodese mecânica ou química para prevenir recidivas, especialmente em pacientes com pneumotórax bilateral, recorrente ou com fístula aérea persistente.
Entenda melhor!
De olho na prova!
Não pense que esse assunto está fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação. Veja abaixo:
AL – Hospital Memorial Arthur Ramos – HMAR – 2020 – Residência (Acesso Direto)
A conduta imediata a ser tomada ao se diagnosticar um pneumotórax hipertensivo é:
A) radiografia de tórax.
B) pericardiocentese de alívio (punção de Marfan).
C) punção de alívio seguida de drenagem de tórax.
D) intubação orotraqueal.
Comentário da questão:
GABARITO: ALTERNATIVA C
O ATLS em sua 10a edição prevê que o tratamento de emergência do pneumotórax hipertensivo seja feito através da descompressão torácica digital ou toracocentese no 5º espaço intercostal.
Essas medidas têm a finalidade imediata de aliviar a pressão torácica, transformando o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
Após a descompressão do pneumotórax, deve-se realizar o tratamento definitivo através da drenagem tubular em selo d’agua no 5o espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média.
Vale deixar claro que o manual do ATLS não contraindica a toracocentese (punção) de alívio, mas insiste que o índice de falha é alto.
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Referências
Sahota RJ, Sayad E. Tension Pneumothorax. [Updated 2024 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559090/
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018.
