E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a porfiria cutânea tarda, uma doença metabólica caracterizada por deficiência da enzima uroporfirinogênio descarboxilase, levando ao acúmulo de porfirinas e resultando em fotossensibilidade cutânea, com formação de bolhas, fragilidade da pele e hiperpigmentação, especialmente em áreas fotoexpostas.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Porfiria Cutânea tardia
A porfiria cutânea tarda (PCT) é a forma mais comum de porfiria e consiste em um distúrbio metabólico da via de síntese do heme, caracterizado pela redução da atividade da enzima uroporfirinogênio descarboxilase (UROD) no fígado.
Essa deficiência enzimática leva ao acúmulo de porfirinas, especialmente no fígado e na circulação, resultando predominantemente em manifestações cutâneas, como fragilidade da pele e formação de bolhas em áreas fotoexpostas, sem ocorrência de crises neuroviscerais.
A PCT geralmente é adquirida, estando associada a fatores como sobrecarga de ferro, consumo de álcool, tabagismo, infecção pelo vírus da hepatite C, uso de estrogênios e HIV, podendo também haver predisposição genética em alguns casos (como variantes no gene UROD ou no gene HFE).
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Fisiopatologia da Porfiria cutânea tarda
A fisiopatologia da porfiria cutânea tarda (PCT) baseia-se na redução da atividade da enzima uroporfirinogênio descarboxilase (UROD) no fígado, essencial na via de síntese do heme. Para que ocorram manifestações clínicas, essa atividade deve cair para menos de 20% do normal. Essa deficiência é, na maioria das vezes, adquirida, embora variantes genéticas no gene UROD possam contribuir, reduzindo parcialmente a atividade enzimática.
A diminuição da UROD leva ao acúmulo de porfirinogênios altamente carboxilados, que sofrem oxidação e se transformam em porfirinas (principalmente uroporfirina e heptacarboxilporfirinas). Essas substâncias circulam no plasma, são excretadas principalmente na urina e também se depositam na pele, sendo responsáveis pelas manifestações clínicas.
Na pele, as porfirinas atuam como agentes fotossensibilizantes. Quando expostas à luz (especialmente UVA e luz visível), geram espécies reativas de oxigênio que causam dano celular, levando à fragilidade cutânea, separação dermoepidérmica e formação de bolhas após traumas mínimos. Mecanismos inflamatórios, como ativação do complemento e degranulação de mastócitos, também contribuem para a lesão.
O ferro hepático tem papel central na doença. A sobrecarga de ferro aumenta o estresse oxidativo nos hepatócitos e favorece a formação de um inibidor da UROD, perpetuando a deficiência enzimática. Essa sobrecarga pode estar relacionada à redução da hepcidina e a fatores genéticos, como variantes no gene HFE.
Além disso, fatores ambientais e clínicos, como álcool, hepatite C, estrogênios, tabagismo e outras condições que aumentam o estresse oxidativo, contribuem para o desenvolvimento da doença, ao favorecer a inibição da UROD.
Diferentemente das porfirias agudas, a PCT não cursa com aumento significativo da ALA sintase (ALAS1), indicando que o problema central não é o aumento da produção da via do heme, mas sim um bloqueio enzimático com acúmulo de intermediários.
Manifestações clínicas da Porfiria cutânea tarda
A PCT caracteriza-se principalmente por uma fotossensibilidade crônica com lesões cutâneas bolhosas, que surgem em áreas expostas ao sol. Essas lesões decorrem da fragilidade da pele e da ação fototóxica das porfirinas acumuladas.
- Formação de bolhas (bullae), geralmente com conteúdo seroso ou serossanguinolento;
- Fragilidade cutânea aumentada, com lesões após traumas mínimos;
- Cicatrização com formação de cicatrizes;
- Hiperpigmentação e hipopigmentação em áreas fotoexpostas;
- Prurido (em alguns pacientes);
- Hipertricose (principalmente em face e antebraços);
- Alopecia;
As áreas mais acometidas incluem:
- Dorso das mãos (local mais típico);
- Antebraços;
- Face;
- Orelhas;
- Pescoço;
- Pés.
Um aspecto importante é que a fotossensibilidade é tardia, ou seja, as lesões não surgem imediatamente após a exposição solar, o que pode dificultar a associação pelo paciente. As bolhas geralmente não são inflamatórias, mas podem ser dolorosas e evoluir com infecção secundária.
Com o tempo, pode ocorrer cicatrização progressiva, podendo evoluir para um quadro semelhante à esclerodermia (“pseudosclerodermia”), com espessamento, retração e até calcificação da pele.
Além das manifestações cutâneas, a PCT frequentemente apresenta envolvimento hepático. Isso ocorre devido ao acúmulo de porfirinas nos hepatócitos e à ação de fatores associados, como álcool, hepatite C e sobrecarga de ferro.
- Elevação leve de transaminases (ALT geralmente maior que AST);
- Possíveis alterações estruturais hepáticas (esteatose, fibrose, siderose);
- Aumento do risco a longo prazo de cirrose e carcinoma hepatocelular.
As alterações laboratoriais são marcantes e ajudam no diagnóstico da doença.
- Aumento de porfirinas no plasma e na urina (principalmente altamente carboxiladas);
- Ferritina normal ou discretamente aumentada (pode ser maior se houver sobrecarga de ferro);
- Hemograma geralmente normal;
- UROD eritrocitária normal na forma esporádica e reduzida na forma familiar.
Diagnóstico de Porfiria cutânea tarda
O diagnóstico deve ser inicialmente suspeitado em indivíduos, geralmente adultos, que apresentam lesões bolhosas crônicas em áreas fotoexpostas, especialmente no dorso das mãos, associadas à fragilidade cutânea e sem sintomas neuroviscerais.
A ausência de manifestações como dor abdominal inexplicada, neuropatia ou crises autonômicas é fundamental para diferenciar a PCT das porfirias agudas. A história clínica também é importante para identificar fatores associados, como álcool, tabagismo, estrogênios, hepatite C e HIV.
A confirmação diagnóstica é essencialmente laboratorial e segue uma abordagem em etapas. O primeiro passo é a dosagem de porfirinas totais no plasma ou na urina. Valores normais excluem PCT, enquanto valores elevados indicam necessidade de investigação complementar. Vale destacar que as porfirinas podem estar elevadas mesmo na ausência de lesões ativas.
Nos testes confirmatórios, a PCT apresenta um padrão característico, com predomínio de porfirinas altamente carboxiladas (especialmente uroporfirina e heptacarboxilporfirinas) no plasma e na urina, além de pico de fluorescência plasmática em torno de 620 nm.
As porfirinas eritrocitárias são normais ou discretamente aumentadas, o ALA é normal ou levemente elevado e o PBG é normal. As porfirinas fecais são normais ou discretamente elevadas, com padrão complexo incluindo isocoproporfirinas.
A biópsia de pele ou fígado não é necessária, pois o diagnóstico é definido por alterações bioquímicas específicas. Pode ser utilizada apenas para excluir outras doenças bolhosas quando necessário.
Após a confirmação, é fundamental investigar fatores de susceptibilidade, incluindo sobrecarga de ferro (gene HFE), variantes no gene UROD, além de hepatite C, HIV e fatores ambientais.
Tratamento da Porfiria cutânea tarda
O tratamento da porfiria cutânea tarda (PCT) é altamente eficaz e tem como principais objetivos reduzir o excesso de porfirinas, corrigir a sobrecarga de ferro e eliminar fatores desencadeantes.
Tratamento de primeira linha
A base do tratamento envolve duas opções principais, ambas eficazes e capazes de levar à remissão da doença.
Flebotomia (tratamento de escolha)
É o método mais utilizado, especialmente em pacientes com sobrecarga de ferro.
- Remove ferro do organismo, reduzindo o estresse oxidativo hepático;
- Diminui a formação do inibidor da UROD;
- Geralmente são necessárias 6 a 8 sessões para atingir a meta;
- O objetivo é reduzir a ferritina (por exemplo, <100 ng/mL);
- Promove melhora clínica progressiva.
É preferida em pacientes com:
- Ferritina elevada;
- Mutações no gene HFE;
- Sobrecarga de ferro significativa .
Hidroxicloroquina em baixa dose
Alternativa eficaz à flebotomia, podendo também ser utilizada como terapia inicial.
- Mobiliza porfirinas do fígado;
- Utilizada em baixa dose para reduzir toxicidade;
- Apresenta boa eficácia clínica.
É indicada principalmente em:
- Pacientes sem sobrecarga de ferro importante;
- Situações em que a flebotomia é mal tolerada ou inviável.
Vantagens incluem:
- Facilidade de uso;
- Baixo custo;
- Boa tolerabilidade .
Terapias alternativas
Quelantes de ferro
Utilizados apenas em situações específicas.
- Indicados quando a flebotomia não pode ser realizada (por exemplo, anemia);
- Menos eficazes que as terapias principais;
- Requerem monitorização rigorosa .
Tratamento dos fatores desencadeantes
Parte essencial do manejo, pois esses fatores contribuem diretamente para a atividade da doença.
- Suspender álcool;
- Interromper tabagismo;
- Evitar uso de estrogênios;
- Evitar suplementação de ferro;
- Tratar hepatite C com antivirais de ação direta, quando presente.
Medidas gerais
Devem ser adotadas principalmente durante a fase ativa da doença.
- Proteção solar rigorosa até resolução das lesões;
- Cuidados locais com a pele;
- Prevenção de infecções secundárias;
- Controle da dor, quando necessário.
Seguimento
O acompanhamento é fundamental devido ao risco de recorrência.
- Monitorar porfirinas periodicamente (a cada 6 a 12 meses);
- Reintroduzir tratamento em caso de nova elevação ;
- Avaliar complicações hepáticas a longo prazo.
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Referências
Ashwani K Singal, MD, MS, FACG, FAASLDKarl E Anderson, MD, FACP. Porphyria cutanea tarda and hepatoerythropoietic porphyria: Management and prognosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Ashwani K Singal, MD, MS, FACG, FAASLDKarl E Anderson, MD, FACP. Porphyria cutanea tarda and hepatoerythropoietic porphyria: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Shah A, Killeen RB, Bhatt H. Porphyria Cutanea Tarda. [Updated 2023 Apr 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563209/
