E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Proctite Infecciosa, uma condição caracterizada pela inflamação do reto causada por agentes infecciosos, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Herpes simplex e outros patógenos de transmissão sexual.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Proctite infecciosa
A proctite infecciosa é definida como um processo inflamatório que acomete exclusivamente o revestimento do reto, localizado nos 15 centímetros distais do cólon, e que se caracteriza por uma resposta inflamatória desencadeada pela presença de agentes infecciosos capazes de produzir lesões localizadas nessa região.
Esse quadro difere das formas não infecciosas de proctite por apresentar um padrão de inflamação geralmente mais delimitado ao reto, podendo mimetizar outras condições inflamatórias retorretais.
A proctite infecciosa é reconhecida como um problema crescente em determinados grupos populacionais e exige atenção clínica porque pode surgir de maneira isolada, sem envolvimento do restante do intestino, o que reforça seu caráter distinto dentro do espectro das doenças inflamatórias do reto.
Além disso, pela variedade de agentes capazes de desencadear o processo, sua apresentação pode ser bastante heterogênea, o que demanda do profissional de saúde uma compreensão clara de que se trata de uma condição específica, limitada ao segmento retal e definida primariamente pela presença de inflamação induzida por um agente infeccioso.
Epidemiologia da Proctite Infecciosa
A epidemiologia da proctite infecciosa mostra um padrão de crescimento significativo nas últimas décadas, especialmente em contextos associados a infecções sexualmente transmissíveis. Observa-se um aumento marcante de casos, principalmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), grupo no qual a prática de sexo anal receptivo está mais frequentemente presente.
Dados de vigilância mostram que uma parcela significativa dos indivíduos pode apresentar infecção mesmo sem sintomas, com estudos demonstrando positividade retal para gonorreia ou clamídia em cerca de 11% dos casos assintomáticos, o que contribui para a transmissão silenciosa e manutenção da cadeia epidemiológica.
Outro aspecto marcante é a alta taxa de coinfecções, que pode alcançar 10%. A proctite infecciosa também apresenta relação estreita com a infecção pelo HIV, tanto pela frequência elevada de HIV entre os pacientes quanto pelo fato de que a inflamação retal aumenta significativamente a probabilidade de transmissão do vírus.
Etiologia da Proctite infecciosa
A etiologia da proctite infecciosa envolve principalmente agentes de transmissão sexual capazes de provocar inflamação localizada no reto. Entre os patógenos mais frequentemente identificados estão Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (incluindo as cepas L1–L3 associadas ao linfogranuloma venéreo), vírus Herpes simplex tipo 2 e Treponema pallidum. Esses agentes são transmitidos sobretudo por sexo anal receptivo, podendo causar infecção direta da mucosa retal.
Manifestações clínicas da Proctite infecciosa
As manifestações clínicas da proctite infecciosa são bastante variadas, mas geralmente refletem um processo inflamatório localizado no reto. Os sintomas mais comuns incluem dor anorectal, sensação persistente de tenesmo, sangramento e secreção mucosa ou mucopurulenta.
Muitas vezes, a mucosa inflamada pode apresentar úlceras, que contribuem para o desconforto e a dor acentuada. Em alguns casos, especialmente em infecções por determinados agentes, podem ocorrer febre e linfadenopatia inguinal, além de sintomas sistêmicos associados.
A intensidade do quadro pode variar desde apresentações leves até formas mais exuberantes, e há também a possibilidade de infecção assintomática, o que favorece a transmissão silenciosa. Essas manifestações podem mimetizar doenças inflamatórias intestinais, tornando essencial o reconhecimento do padrão de sintomas para orientar a investigação adequada.
Diagnóstico de Proctite infecciosa
A análise inicial envolve uma história detalhada, incluindo práticas sexuais e possíveis exposições, já que fatores comportamentais podem direcionar a suspeita diagnóstica. A exame proctológico e a endoscopia são recursos importantes, pois possibilitam visualizar alterações como hiperemia, exsudato, vesículas ou úlceras, além de permitir a coleta de material para análise.
A confirmação etiológica depende de testes específicos, como cultura, exames sorológicos, microscopia e principalmente PCR ou outros testes de amplificação de ácidos nucleicos, que oferecem maior sensibilidade na detecção de patógenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum e vírus Herpes simplex.
Em alguns casos, biópsias podem auxiliar na distinção entre causas infecciosas e quadros que simulam doenças inflamatórias intestinais. A possibilidade de coinfecções deve sempre ser considerada, e a investigação costuma incluir a testagem para HIV, dada sua associação frequente com proctites de origem infecciosa.
Tratamento da Proctite infecciosa
O manejo da proctite infecciosa começa com a consideração de que, em homens que fazem sexo com homens que praticam sexo anal receptivo, o quadro frequentemente representa uma IST. Por isso, quando há secreção retal, recomenda-se iniciar terapia antibiótica empírica enquanto se aguardam os exames diagnósticos.
Tratamento empírico iniciais
Todos os pacientes com proctite devem receber tratamento contra gonorreia e clamídia, utilizando:
- Ceftriaxona intramuscular em dose única;
- Doxicilina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias.
Quando há úlceras perianais ou lesões mucosas
Nesses casos, é indicado acrescentar tratamento para HSV, com um dos seguintes esquemas por 7 a 10 dias:
- Valaciclovir 1 g duas vezes ao dia;
- Famciclovir 500 mg duas vezes ao dia;
- Aciclovir 400 mg três vezes ao dia.
Cursos mais longos podem ser necessários em pacientes sem melhora ao fim do tratamento ou em pessoas vivendo com HIV.
Quando há úlceras e/ou secreção retal sanguinolenta
Se o paciente tem HIV ou teste retal NAAT positivo para clamídia, recomenda-se ampliar o tratamento para LGV, prolongando o uso de doxiciclina para três semanas.
Ajustes conforme testes laboratoriais
Pacientes com resultados positivos para HSV (PCR ou cultura) ou sífilis devem receber o tratamento específico para essas infecções.
Diferenças entre diretrizes
As diretrizes do CDC recomendam o início empírico amplo. Outras diretrizes sugerem aguardar resultados em casos leves e iniciar cobertura empírica para HSV, sífilis, gonorreia e clamídia apenas em apresentações graves.
A literatura ainda é limitada para definir regimes ideais, e por isso as recomendações se baseiam em evidências de tratamento de outras infecções pelos mesmos patógenos.
Acompanhamento após o tratamento
É fundamental acompanhar o paciente para confirmar a resolução dos sintomas. Em casos associados à gonorreia ou clamídia, deve-se retestar em três meses para identificar reinfecção.
Parceiros sexuais recentes devem ser avaliados, testados e tratados de forma presuntiva.
Falha terapêutica deve levar à reavaliação com novas culturas e possivelmente sigmoidoscopia flexível com biópsia.
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Referências
HOENTJEN, Frank; RUBIN, David T. Infectious Proctitis: When to Suspect It Is Not Inflammatory Bowel Disease. Digestive Diseases and Sciences, New York, v. 57, n. 1, p. 269-273, 2011. Disponível em: https://link.springer.com
C Mel Wilcox, MD. Evaluation of anorectal symptoms in men who have sex with men. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
