A síncope é uma condição clínica comum de busca por atendimento médico ambulatorialmente e na emergência. Possui diversas causas, a maioria benignas, mas que o médico deve estar atento para etiologias mais graves, principalmente cardíacas.
Confira os principais aspectos referentes à síncope, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos:
- É caracterizada por uma perda transitória da consciência, geralmente por hipoperfusão cerebral.
- A síncope vasovagal é a causa mais comum.
- Enquanto sintomas prodrômicos e duração curta falam a favor de causas benignas, a ausência delas e histórias prévias de cardiopatias fala a favor de causas cardíacas.
- Exames complementares incluem ECG, tilt test, ecocardiograma e holter 24 horas, com indicações específicas para cada uma delas.
- Fatores de alto risco para desfechos desfavoráveis incluem história de arritmia, ECG anormal, história de insuficiência cardíaca ou doença cardíaca estrutural e idade > 60 anos.
Definição da doença
A síncope define-se como uma perda transitória de consciência gerada por hipoperfusão cerebral. Associada a perda de percepção da consciência abrupta, ocorre perda do tônus muscular, amnésia do período de inconsciência, ausência de resposta a estímulos e, geralmente, tem curta duração.
Epidemiologia e fisiopatologia da síncope
A prevalência estimada na população geral é de 19% de algum episódio de síncope durante a vida. Ela é responsável por 1% a 3% das visitas ao departamento de emergência por ano e 2 a 6% das internações hospitalares nos EUA ocorrem por síncope.
#Ponto importante: A causa mais comum é a síncope por reflexo vasovagal.
A taxa de mortalidade em um mês depende da causa de síncope e condições de comorbidade e pode se aproximar de 5%. Os principais fatores de risco para síncope incluem doença cerebrovascular, medicações cardíacas e hipertensão.
Independente da etiologia, a via comum que resulta em síncope é disfunção de ambos os hemisférios cerebrais ou sistema de ativação reticular no tronco cerebral, geralmente causada por hipoperfusão aguda.
Para ocorrer a síncope são usualmente necessários cerca de 10 segundos de interrupção completa do fluxo sanguíneo ou de entrega de nutrientes tanto para córtex cerebral quanto para o sistema de ativação reticular do tronco encefálico ou uma redução da perfusão cerebral em 35% a 50%.
As três principais causas de síncope podem ser divididas em reflexas ou neuralmente mediadas, por hipotensão ortostática ou a síncope cardiovascular. As síncopes reflexas ou neuralmente mediadas, como vasovagal ou por hipersensibilidade do seio carotídeo, participam as vias simpaticomiméticas ou parassimpáticas gerando vasodilatação ou bradicardia como resposta a diferentes estímulos ou gatilhos.
A síncope ortostática ocorre quando os mecanismos fisiológicos compensatórios não são ativados ou há hiporreflexia. Dentre eles, os mais importantes são a ativação dos barorreceptores, que enviam sinais ao bulbo elevando a pressão arterial reflexamente, e a ativação dos quimiorreceptores.
A fisiopatologia por causas cardíacas pode ocorrer por múltiplos mecanismos, o principal deles arritmias, com comprometimento hemodinâmico e diminuição da perfusão cerebral por baixo débito cardíaco.
Quadro clínico na síncope
A síncope é caracterizada por perda transitória de consciência de início rápido, curta duração e recuperação espontânea. As características clínicas nos casos de síncope não traumática podem ser diagnósticas, como duração dos eventos, gatilhos, posição, presença e tipos de sintomas prodrômicos, estado pós evento.
Geralmente as síndromes neuromediadas e reflexas possuem pródromos como tonturas, náuseas, vômitos, sensação de calor e sudorese alguns segundos antes da sua manifestação. Outra forma neurogênica situacionais ocorrem durante ou imediatamente após tosse, micção, defecação ou deglutição, por reflexos causados por essas situações.
A síncope secundária a hipotensão ortostática ocorre quando o paciente move-se da posição deitada para sentada ou em pé e apresenta-se com uma queda da pressão arterial sistólica (PAS) de pelo menos 20mmHg e/ou queda da pressão arterial diastólica (PAD) de pelo menos 10mmHg.
A evidência de trauma sem lesões defensivas nas mãos ou nos joelhos a síncope torna provável a ocorrência de um evento súbito como uma arritmia, mas os pacientes com síncope não cardíaca também são propensos a sofrer traumatismo facial e craniano significativo.
Dor no peito e dispneia podem sugerir causas cardíacas, como isquemia do miocárdio, dissecção aórtica ou embolia pulmonar. Além disso, o início abrupto sem pródromos, com o indivíduo sentado ou deitado e com duração de mais de alguns segundos, é atribuído a causas graves de síncope, na maioria cardíaca.
O estado durante e após a perda de consciência também são importantes. A presença de movimentos tônico-clônico ou contrações musculares involuntárias, amnésia retrógrada, estado lentificado após retomar consciência fala a favor de crises convulsivas, um dos principais diagnósticos diferenciais de síncope.
Diagnóstico de síncope
Um ECG de 12 derivações em repouso deve ser obtido em todos os pacientes com suspeita de síncope no pronto-atendimento e em muitos casos no atendimento ambulatorial. Exame objetivo, com medição da PA em decúbito e em ortostatismo deve ser realizado. Estes dois exames elucidam a causa da síncope em 50% dos casos.
Para pacientes jovens ou pacientes com sintomas ortostáticos, sem sinais de gravidade, a avaliação quanto a possibilidade de anemia pode ser suficiente. Uma mulher em idade reprodutiva deve realizar teste de gravidez na urina.
Por mais que seja raramente realizado no departamento de emergência, a massagem carotídea pode ser feita com monitorização eletrocardiográfica contínua e de pressão arterial. Cada corpo carotídeo pode ser massageado separadamente por 5 a 10 segundo, sendo que o teste é considerado positivo se os sintomas forem reproduzidos na presença de assistolia > 3 segundos ou uma diminuição da pressão arterial sistólica > 50 mmHg. O procedimento é contraindicado em pacientes com estenose carotídea conhecida, IAM ou AVC recente (< 3 meses), ou se houver história de taquicardia ventricular ou fibrilação.
O tilt test deve ser considerado em doentes com suspeita de síncope reflexa e hipotensão ortostática, além de síncope recorrente e inexplicável, mas são realizados fora do DE. Esse exame avalia como a pressão arterial e frequência cardíaca responde a mudanças de posição corpórea, com alta sensibilidade para diagnóstico de síncope vasovagal por causa emocional e hipotensão ortostática.
Ecocardiograma deve ser realizado se há doença cardíaca prévia conhecida ou quando há dados sugestivos de doença cardíaca estrutural ou síncope secundária a causa cardiovascular. O holter 24 horas deve ser realizado em pacientes em pacientes de alto risco para arritmias ou síncope com sinais de alarme.
Manejo da síncope
Os pacientes devem ser estratificados em relação ao risco de desfechos desfavoráveis. Fatores de alto risco importantes incluem história de arritmia, ECG anormal, história de insuficiência cardíaca ou doença cardíaca estrutural e idade > 60 anos. O tratamento das causas cardíacas varia de acordo com a etiologia.
Os pacientes com diagnóstico presumido de síncope vasovagal raramente precisam de tratamento específico e devem receber informações sobre o bom prognóstico e como evitar gatilhos e a possibilidade de repetição dos eventos. No momento da crise, manobras de contrapressão, como elevar os membros inferiores. são as únicas técnicas indicadas para resolução mais rápida. No caso de hipotensão ortostática, o paciente deve ser orientado a se manter bem hidratado e usar manobras de contrapressão.
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Referências bibliográficas:
- Irineu, Tadeu Velasco et al. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] : Manole, 2020
- WALLS, R., HOCKBERGER, R., GAUSCHE-HILL, M. Rosen Medicina de Emergência: Conceitos e Prática Médica. GEN Guanabara Koogan.
- BOFF, Celine de oliveria et al. Síncope: abordagem diagnóstica. BVS. DIsponível em: Bvsalud
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