E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome de Cogan, uma doença inflamatória rara caracterizada pela associação de manifestações oculares, especialmente ceratite intersticial, e comprometimento audiovestibular semelhante ao da doença de Ménière.
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Vamos nessa!
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Definição de Síndrome de Cogan
A síndrome de Cogan é uma doença inflamatória crônica e rara, de provável natureza autoimune, que acomete predominantemente adultos jovens e se caracteriza pela associação de inflamação ocular e disfunção do ouvido interno.
As manifestações clínicas clássicas incluem a ceratite intersticial, responsável por dor ocular, hiperemia, fotofobia e redução da acuidade visual, e o comprometimento vestibuloauditivo, que se manifesta por vertigem, zumbido, instabilidade postural e perda auditiva neurossensorial progressiva, frequentemente bilateral.
Além do envolvimento ocular e audiovestibular, a síndrome de Cogan pode estar associada a manifestações sistêmicas, especialmente vasculite de grandes vasos, incluindo aortite, o que confere à doença potencial gravidade e caráter sistêmico.
Fisiopatologia da Síndrome de Cogan
A fisiopatologia da síndrome de Cogan é predominantemente imunomediada, embora ainda não seja totalmente esclarecida. As evidências disponíveis indicam que a doença resulta de uma resposta autoimune dirigida principalmente contra estruturas do ouvido interno e do olho, levando a inflamação e dano tecidual progressivo.
Em parte dos pacientes, foram identificados autoanticorpos contra antígenos do ouvido interno, os quais apresentam homologia com proteínas como Ro SSA, laminina, DEP-1 CD148, conexina 26 e proteínas do reovírus tipo III.
A relevância desses autoanticorpos é reforçada por modelos experimentais nos quais sua transferência passiva foi capaz de reproduzir manifestações semelhantes às da síndrome de Cogan. Além disso, anticorpos contra a proteína de choque térmico Hsp-70 também foram detectados, sendo associados à perda auditiva neurossensorial autoimune.
Apesar da associação da síndrome de Cogan com vasculite sistêmica, especialmente de grandes vasos como a aorta, estudos histopatológicos geralmente não demonstram vasculite direta no olho e no ouvido interno, sugerindo que o dano nesses órgãos ocorre principalmente por mecanismos imunológicos diretos. Casos raros, entretanto, já descreveram vasculite envolvendo as estruturas cocleares e vestibulares.
Fatores desencadeantes ambientais parecem contribuir para o início da doença, incluindo infecções virais prévias, possivelmente por mimetismo molecular, exposição ao tabaco e o uso de inibidores de checkpoint imunológico.
Em conjunto, a síndrome de Cogan representa um distúrbio autoimune complexo, no qual a agressão inflamatória ao ouvido interno e ao olho pode evoluir com manifestações sistêmicas e curso progressivo.
Manifestações clínicas da Síndrome de Cogan
As manifestações clínicas da síndrome de Cogan envolvem predominantemente o olho e o ouvido interno, podendo associar-se a manifestações sistêmicas decorrentes de vasculite. O quadro clínico pode ser organizado da seguinte forma:
Manifestações oculares
A manifestação ocular mais característica é a ceratite intersticial, presente na maioria dos pacientes. Ela se manifesta por hiperemia ocular, dor, fotofobia, lacrimejamento e redução da acuidade visual. Ao exame oftalmológico, observa-se infiltrado estromal profundo e granular na córnea. Em casos mais graves ou não tratados, pode ocorrer neovascularização corneana e opacificação, com risco de perda visual permanente.
Outras formas de acometimento ocular também podem ocorrer, mesmo na ausência de ceratite intersticial. Entre elas destacam-se uveíte anterior ou posterior, episclerite, esclerite anterior ou posterior, conjuntivite, vasculite retiniana, derrame coroideano, dacrioadenite e miosite orbitária. Algumas dessas manifestações, especialmente a vasculite retiniana e a esclerite posterior, estão associadas a maior gravidade e comprometimento visual importante.
Manifestações audiovestibulares
O acometimento do ouvido interno é marcado por disfunção vestibular e auditiva, frequentemente semelhante à doença de Ménière. Os pacientes podem apresentar vertigem recorrente, instabilidade postural, ataxia, náuseas, vômitos, zumbido e sensação de plenitude auricular. A oscilopsia também pode ocorrer, refletindo perda da função vestibular.
A perda auditiva neurossensorial é uma das manifestações mais relevantes, geralmente de início súbito ou subagudo, bilateral, flutuante e progressiva. Episódios recorrentes de inflamação do ouvido interno podem levar à perda auditiva profunda e irreversível, sendo uma das principais causas de morbidade da síndrome.
Manifestações sistêmicas
Embora menos frequentes no início da doença, manifestações sistêmicas podem ocorrer ao longo da evolução, especialmente relacionadas à vasculite. A aortite é a forma mais característica, podendo resultar em dilatação da aorta, insuficiência valvar aórtica, aneurismas e comprometimento de ramos arteriais.
Outras manifestações sistêmicas incluem febre, fadiga, perda de peso, linfadenopatia, artralgia, artrite, mialgia, pericardite, dor abdominal, alterações hepáticas, esplenomegalia, nódulos pulmonares e manifestações cutâneas associadas a vasculite de pequenos ou médios vasos. Esses achados reforçam o caráter sistêmico e inflamatório da síndrome de Cogan.
Diagnóstico da Síndrome de Cogan
O diagnóstico da síndrome de Cogan é essencialmente clínico e baseia-se na identificação da associação característica entre inflamação ocular e disfunção audiovestibular, após a exclusão de outras causas infecciosas, inflamatórias e sistêmicas:
Quando suspeitar
A síndrome de Cogan deve ser considerada principalmente em pacientes que apresentam ceratite intersticial ou outra forma de inflamação ocular associada a perda auditiva neurossensorial ou disfunção vestibular responsiva a corticoides. Em alguns casos, as manifestações oculares e audiovestibulares não ocorrem simultaneamente, podendo surgir com intervalo de até dois anos entre si.
Também deve ser considerada em pacientes com aortite ou vasculite sistêmica associadas a pelo menos duas das seguintes manifestações:
- inflamação ocular dolorosa com hiperemia e redução da acuidade visual
- perda auditiva neurossensorial bilateral, flutuante ou progressiva
- vertigem ou sintomas vestibulares recorrentes
Critérios diagnósticos clínicos
O diagnóstico é estabelecido quando há:
- presença de ceratite intersticial associada a disfunção vestibular ou perda auditiva neurossensorial dentro de um período de até dois anos, independentemente da idade do paciente
A síndrome também pode ser diagnosticada na presença de outras formas de inflamação ocular, como uveíte ou esclerite, desde que associadas a doença do ouvido interno responsiva a corticoides e após exclusão de diagnósticos alternativos.
Avaliação oftalmológica
A avaliação por oftalmologista é fundamental. O exame em lâmpada de fenda permite identificar a ceratite intersticial, que pode ser sutil, especialmente nas fases iniciais. O exame oftalmológico completo também é necessário para detectar outras formas de inflamação ocular e excluir causas infecciosas ou reumatológicas mais comuns.
Avaliação audiológica e vestibular
A audiometria é indispensável para confirmar a presença de perda auditiva neurossensorial, diferenciar de perdas condutivas e avaliar a gravidade do comprometimento auditivo. A perda auditiva na síndrome de Cogan costuma afetar frequências baixas e altas, ser bilateral e apresentar flutuações ao longo do tempo.
A avaliação vestibular pode ser baseada nos sintomas clínicos, como vertigem recorrente e instabilidade, sendo os testes vestibulares formais utilizados quando necessário para documentar a disfunção.
Avaliação sistêmica
O exame físico detalhado e exames complementares são importantes para identificar sinais de vasculite sistêmica, especialmente aortite. Métodos de imagem podem ser utilizados quando há suspeita de comprometimento vascular, e a avaliação reumatológica auxilia na exclusão de outras vasculites sistêmicas.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico da síndrome de Cogan é de exclusão. Devem ser afastadas causas infecciosas de ceratite intersticial, como sífilis, tuberculose, clamídia e infecções virais, além de doenças inflamatórias e autoimunes que cursam com manifestações oculares e auditivas, como sarcoidose, granulomatose com poliangiite, síndrome de Behçet e doença de Ménière.
Tratamento da Síndrome de Cogan
O tratamento da síndrome de Cogan é orientado pelas manifestações clínicas predominantes e pela gravidade do acometimento ocular, audiovestibular e sistêmico. A abordagem terapêutica deve ser individualizada e, em geral, envolve o uso de corticosteroides e imunossupressores, com objetivo de controlar a inflamação, preservar a audição e prevenir complicações sistêmicas.
Tratamento das manifestações oculares
O tratamento das manifestações oculares depende do segmento acometido.
- A ceratite intersticial e outras formas de inflamação ocular anterior costumam responder adequadamente ao uso de corticosteroides tópicos, associados a midriáticos para alívio da dor e prevenção de sinequias.
- Nos casos de inflamação ocular posterior, como esclerite posterior, uveíte posterior ou vasculite retiniana, é necessário tratamento sistêmico, geralmente com corticosteroides orais.
- Pacientes que não respondem adequadamente à terapia tópica ou que apresentam recorrência podem necessitar de corticosteroides sistêmicos.
Tratamento do acometimento audiovestibular
O envolvimento do ouvido interno é uma das manifestações mais graves da síndrome de Cogan e requer tratamento sistêmico precoce.
- O tratamento inicial recomendado é o uso de corticosteroides sistêmicos em altas doses, como prednisona, com o objetivo de reduzir a inflamação e preservar a função auditiva e vestibular.
- A dose inicial costuma ser mantida por algumas semanas, seguida de redução gradual, desde que haja estabilização clínica e audiológica.
- Episódios recorrentes de perda auditiva súbita ou flutuante também devem ser tratados com corticosteroides, ajustando a dose conforme a gravidade do quadro.
Terapia imunossupressora poupadora de corticosteroides
Em pacientes que apresentam recaídas frequentes, necessidade prolongada de corticosteroides ou efeitos adversos significativos, indica-se o uso de imunossupressores poupadores de corticosteroides.
- Os fármacos mais utilizados incluem metotrexato e azatioprina.
- Outras opções relatadas no documento incluem ciclofosfamida, micofenolato de mofetila, leflunomida, tacrolimo e agentes biológicos, especialmente os inibidores do fator de necrose tumoral.
- Em casos refratários, há relatos de benefício com o uso de rituximabe e outros agentes imunobiológicos.
Tratamento das manifestações sistêmicas
Quando há evidência de vasculite sistêmica, especialmente aortite ou comprometimento de grandes vasos, o tratamento segue princípios semelhantes aos utilizados em outras vasculites sistêmicas.
- Nesses casos, geralmente são necessários corticosteroides sistêmicos em associação com imunossupressores.
- A escolha do esquema depende da extensão e da gravidade do acometimento vascular.
Tratamento do déficit auditivo residual
Em pacientes que evoluem com perda auditiva neurossensorial grave ou irreversível, apesar do tratamento clínico adequado, pode ser indicada a reabilitação auditiva.
- O implante coclear é uma opção eficaz em casos selecionados, com resultados funcionais semelhantes aos observados em outras causas de surdez neurossensorial.
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Referências
E William St Clair, MDRex McCallum, MD. Cogan syndrome. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
