E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Síndrome do Olho Seco, uma condição clínica que a cada dia está mais comum.
O Estratégia MED está animado para compartilhar mais um conceito valioso que irá enriquecer sua jornada na área médica.
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Definição de Síndrome do Olho Seco
A síndrome do olho seco é uma condição oftalmológica caracterizada por irritação ocular e distúrbios visuais causados por alterações no filme lacrimal e na superfície ocular. Essas alterações podem resultar em uma deficiência na produção ou qualidade das lágrimas, levando a sintomas como sensação de areia nos olhos, ardor, vermelhidão, visão embaçada e desconforto ao usar lentes de contato.
Embora o diagnóstico tradicional tenha se concentrado na falta de produção de lágrimas aquosas, o filme lacrimal é uma estrutura complexa que depende de vários componentes para funcionar adequadamente. No entanto, devido à natureza multifacetada da condição, é importante considerar e tratar adequadamente todos os estados de deficiência envolvidos para evitar falhas no tratamento e frustrações tanto para o paciente quanto para o médico.
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Classificação do olho seco
Deficiência lacrimal não Sjogren
A deficiência lacrimal não relacionada à Síndrome de Sjögren (NSTD) pode ter várias causas, incluindo deficiências primárias da glândula lacrimal, deficiências secundárias, obstrução dos ductos lacrimais ou hipossecreção reflexa.
Deficiências primárias podem ser causadas por condições como o envelhecimento, ausência lacrimal congênita ou distúrbios autonômicos como a síndrome de Riley-Day. Já deficiências secundárias podem resultar de condições como doença de Mikulicz, linfoma, sarcoidose ou HIV/AIDS.
Obstruções dos ductos lacrimais podem ocorrer devido a várias condições, incluindo tracoma, penfigoide cicatricial ocular e queimaduras. A hipossecreção reflexa pode ser causada por danos sensoriais (como lesões corneanas ou diabetes) ou danos motores (como lesões do gânglio trigêmeo). Essas condições podem levar à diminuição da produção de lágrimas e consequente olho seco.
Síndrome de Sjogren
A síndrome de Sjögren é uma condição clínica caracterizada por deficiência lacrimal aquosa e boca seca, classificada em primária (sem doença do tecido conjuntivo definida) ou secundária (com doença confirmada do tecido conjuntivo). A SSTD primária apresenta deficiência aquosa de lágrimas, boca seca, presença de autoanticorpos e diminuição da secreção salivar.
A SSTD secundária está associada a várias doenças do tecido conjuntivo. Ambos os subtipos mostram infiltração linfocitária progressiva das glândulas lacrimais e salivares, resultando em desconforto ocular e bucal grave e doloroso. A patogênese envolve infiltração de linfócitos e plasmócitos nas glândulas lacrimais, levando à fibrose.
Os critérios de diagnóstico e classificação da síndrome de Sjögren revisados tanto pela América quanto pela Europa em 2002 requerem pelo menos um ponto positivo em cada uma das seguintes categorias:
- Sintomas oculares: sintomas diários de olho seco por mais de 3 meses, irritação ocular, uso de lágrimas artificiais mais de 3 vezes por dia.
- Sintomas bucais: sintomas diários de boca seca por mais de 3 meses, glândulas salivares inchadas, ingestão frequente de líquidos para ajudar na deglutição.
- Sinais oculares: teste de Schirmer I (sem anestesia) ≤ 5 mm em 5 minutos, pontuação de Rosa Bengala ≥ 4 de acordo com o sistema de pontuação de van Bijsterveld.
- Histopatologia: biópsia de glândula salivar menor exibindo inflamação com focos linfocíticos.
- Sinais bucais: redução do fluxo salivar ≤ 1,5 mL em 5 minutos, sialografia de parótida mostrando dilatação do ducto salivar sem obstrução, cintilografia salivar mostrando sinais de diminuição da produção salivar.
- Autoanticorpos: presença de anticorpo anti-Ro (SSA) e anticorpo anti-La (SSB).
Para o diagnóstico da síndrome de Sjögren primária, quatro das seis categorias devem ser atendidas, incluindo exame histopatológico ou os autoanticorpos. Para o diagnóstico da síndrome de Sjögren secundária em pacientes com doença do tecido conjuntivo diagnosticada é necessário pelo menos um sintoma (ocular ou bucal) e mais duas das três categorias objetivas.
Doença ocular seca evaporativa
A doença ocular seca evaporativa ocorre quando há uma evaporação excessiva das lágrimas, resultando em uma diminuição do volume lacrimal e desequilíbrio na composição das lágrimas. Isso pode acontecer devido a problemas específicos nas áreas ao redor dos olhos ou em condições ambientais adversas, como locais de alta altitude ou clima seco.
Doença das glândulas meibomianas e blefarite
A disfunção das glândulas meibomianas (DGM) e a blefarite resultam na diminuição da secreção e alterações na composição lipídica das lágrimas. Isso causa obstrução das glândulas e reduz a eficácia do filme lacrimal, levando a inflamação crônica nas pálpebras e superfície ocular.
A colonização bacteriana, especialmente por Staphylococcus aureus e outros, agrava a inflamação e pode levar à formação de “espuma meibomiana”. Condições dermatológicas como dermatite seborreica e rosácea também estão associadas à DGM. Fatores externos como uso de medicamentos, exposição a produtos químicos e traumas podem desencadear ou agravar o problema.
Na DGM, os orifícios das glândulas meibomianas podem estar mal posicionados, contribuindo para a disfunção.
Exposição
A exposição prolongada da superfície dos olhos aumenta a evaporação das lágrimas, levando ao olho seco evaporativo. Qualquer problema que cause essa exposição prolongada pode resultar nesse tipo de olho seco.
Distúrbios que afetam a função das pálpebras, como problemas psicológicos, psiquiátricos, mecânicos, neurológicos ou traumáticos, podem reduzir o piscar ou causar uma abertura excessiva das pálpebras contribuindo para o olho seco evaporativo. Essa condição também pode ocorrer em pessoas com doenças na tireoide devido a alterações na posição das pálpebras.
Deficiência de mucina
Quando ocorre lesão na conjuntiva devido a doença cicatricial ou trauma cirúrgico, além da diminuição da produção de lágrimas, também pode haver uma redução das células que produzem mucina. Isso leva a uma distribuição inadequada das lágrimas causando um tipo de olho seco.
Embora seja raro, condições como tracoma, penfigoide, eritema multiforme/síndrome de Stevens-Johnson e queimaduras químicas e térmicas podem resultar em um tipo grave de olho seco que não responde bem ao tratamento com lágrimas artificiais.
Causas extrínsecas
Certas causas externas podem contribuir para o olho seco. Por exemplo, a falta de vitamina A pode prejudicar as células produtoras de muco, levando a uma lágrima instável e a um tipo grave de olho seco chamado xeroftalmia. Além disso, conservantes encontrados em alguns colírios, como o cloreto de benzalcônio, podem danificar a superfície ocular, causando secura nos olhos. Mudar para colírios sem conservantes pode reverter esse problema.
O uso prolongado de lentes de contato também está associado ao olho seco pois pode reduzir a estabilidade do filme lacrimal, levando a uma maior evaporação das lágrimas. As alergias oculares podem causar irregularidades na córnea e conjuntiva, aumentando o risco de olho seco.
Manifestações clínicas
Em geral, a maioria dos casos de doença ocular seca apresenta sintomas semelhantes, como desconforto nos olhos, lesões na área entre as pálpebras, instabilidade e aumento da concentração de substâncias na lágrima. As queixas comuns englobam:
- Sintomas Comuns:
- Ardor;
- Prurido;
- Sensação de corpo estranho;
- Ressecamento;
- Fotofobia;
- Fadiga ocular;
- Eritema.
- Padrão Diurno dos Sintomas:
- Deficiência lacrimal aquosa com progressão ao longo do dia;
- Piora em condições ambientais específicas, como baixa umidade.
- Sintomas Noturnos:
- Pior desconforto ao despertar;
- Associados à exposição noturna, síndrome da pálpebra flácida e condições inflamatórias.
- Sintomas Específicos:
- Desfoque visual intermitente;
- Sensação pedregosa ou arenosa (associada à disfunção das glândulas meibomianas);
- Risco de ceratólise em pacientes com diabetes e outras neuropatias da córnea.
- Sinais Oculares:
- Injeção conjuntival;
- Diminuição do menisco lacrimal;
- Fotofobia;
- Aumento de debris lacrimais;
- Perda de brilho corneano, principalmente na fissura interpalpebral exposta;
- Epífora paradoxal devido a lacrimejamento reflexo aumentado.
- Manifestações em Pacientes com Síndrome de Sjögren:
- Sintomas mais graves e achados mais graves comparados com pacientes com DED não relacionada a Sjögren;
- Ulceração estéril da córnea, que pode ser periférica ou paracentral, com potencial de afinamento ou perfuração;
- Aumento lacrimal agudo, que deve ser diferenciado da lesão linfoepitelial benigna de Godwin (doença de Mikulicz).
Diagnóstico de Síndrome do Olho Seco
Um algoritmo combinando exame subjetivo padronizado e exames complementares auxilia na diferenciação dos tipos de DED. Isso é crucial para um tratamento adequado.
- Avaliação com corante: A fluoresceína e o corante Rosa Bengala são utilizados para identificar anormalidades na superfície da córnea. Enquanto a fluoresceína revela danos às células epiteliais, o Rosa Bengala destaca as células desvitalizadas.
- Estabilidade do filme lacrimal: O teste de tempo de ruptura lacrimal (TBUT) mede a estabilidade do filme lacrimal. Um TBUT menor que 10 segundos indica instabilidade do filme.
- Produção de lágrimas: O teste de Schirmer e o teste do cordão vermelho de fenol são comuns para medir a produção de lágrimas. A hiperosmolaridade lacrimal também é um indicador comum de DED.
- Outros testes: Biomarcadores inflamatórios, como IL-1 e MMP-9, podem ser analisados em amostras de lágrimas ou células da superfície ocular. Testes sorológicos para anticorpos autoimunes também são importantes, especialmente para a síndrome de Sjögren.
Tratamento para Síndrome do Olho Seco
As diretrizes da DEWS, baseadas em orientações anteriores da International Taskforce Guidelines for Dry Eye, propõem diferentes opções de tratamento, classificadas de acordo com a gravidade da doença em uma escala de 1 a 4. Essas diretrizes permitem uma abordagem gradual, passando para o próximo nível de tratamento se as medidas anteriores não forem eficazes.
Nível 1: Educação e Modificações Ambientais/Dietéticas
- Estabelecimento de expectativas realistas e enfatização da importância da adesão ao tratamento.
- Revisão do estilo de vida, incluindo o piscar regular e a posição da tela do computador para minimizar a abertura palpebral.
- Consideração de dispositivos para facilitar a instilação de colírios para pacientes com dificuldades de preensão.
- Advertência sobre o impacto potencial da cirurgia refrativa a laser no olho seco.
- Revisão da medicação sistêmica para evitar efeitos contribuintes.
- Uso de substitutos lacrimais artificiais e agentes mucolíticos.
- Tratamento das pálpebras com medidas básicas, como compressas mornas e higiene palpebral.
Nível 2: Tratamentos Adicionais
- Uso de substitutos lacrimais sem conservantes.
- Agentes anti-inflamatórios, como esteroides tópicos e ácidos graxos ômega.
- Tetraciclinas para condições específicas como meibomite e rosácea.
- Tampões para oclusão dos pontos lacrimais.
- Uso de secretagogos para estimular a produção lacrimal.
- Óculos com câmara úmida e proteção lateral.
Nível 3: Intervenções Mais Avançadas
- Uso de colírios de soro autólogo ou do cordão umbilical.
- Consideração do uso de lentes de contato.
- Oclusão permanente dos pontos lacrimais.
Nível 4: Opções Avançadas
- Uso de agentes anti-inflamatórios sistêmicos.
- Consideração de cirurgia, incluindo cirurgia palpebral e autotransplante de glândula salivar.
- Transplante de membrana mucosa ou membrana amniótica para complicações corneanas graves.
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Referências
YANOFF, Myron; DUKER, Jay S. Oftalmologia. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
Salmon, J. F. Kanski oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 9ª ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda. 2023
