E aí, doc! Vamos explorar mais um tema relevante? Hoje o foco é o Transtorno do Pesadelo, uma condição que pode afetar profundamente o sono e a qualidade de vida. Caracterizado por pesadelos frequentes, esse transtorno pode interferir no descanso reparador e levar a problemas emocionais e psicológicos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprimorar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficaz.
Vamos nessa!
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Definição de Transtorno do Pesadelo
Pesadelo é um sonho angustiante, detalhado e emocionalmente perturbador, que provoca reações como medo, ansiedade e pavor. Embora seja comum ao longo da vida e especialmente durante a infância, quando se tornam frequentes, intensos e incapacitantes, os pesadelos podem caracterizar o transtorno do pesadelo.
Esse transtorno é diagnosticado quando os pesadelos interferem no bem-estar social, emocional, físico e ocupacional do indivíduo, podendo ser indicativo de psicopatologia subjacente, como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão ou outros transtornos psiquiátricos.
O transtorno do pesadelo ocorre principalmente durante o sono REM, fase em que os sonhos são mais vívidos e intensos. Quando frequentes, esses pesadelos podem causar interrupções significativas no sono e levar ao despertar, com dificuldade para retornar ao descanso devido às emoções negativas persistentes.
A condição é frequentemente associada ao estresse, traumas passados ou ao uso de medicamentos que afetam a qualidade do sono, impactando a vida do indivíduo em diversos aspectos.
Epidemiologia do Transtorno do Pesadelo
A epidemiologia do transtorno do pesadelo apresenta variações devido à terminologia e aos critérios diagnósticos utilizados nos estudos. Embora os pesadelos ocasionais sejam comuns, o transtorno do pesadelo, definido por sua frequência e impacto negativo no bem-estar, é significativamente menos prevalente, especialmente entre adultos.
Cerca de 50% das crianças relatam ter pesadelos, com até 20% enfrentando episódios frequentes. Entre os adultos, aproximadamente 85% relatam pelo menos um pesadelo anual, mas apenas 2% a 6% apresentam episódios frequentes, geralmente semanais.
Em populações mais velhas, a prevalência de pesadelos graves com despertares é estimada em 2,7%, com um aumento significativo na frequência após os 70 anos, atingindo 6,3% em comparação com 1,8% em pessoas entre 50 e 70 anos. Essa faixa etária também apresenta associação com depressão, estresse e ideação suicida.
Mulheres adolescentes e jovens adultas relatam mais pesadelos do que os homens, em uma proporção de aproximadamente 1,5 para 1. Contudo, essa diferença de gênero não é observada em crianças mais novas nem em adultos acima de 60 anos. O conteúdo e a frequência dos pesadelos também apresentam variações culturais.
Eventos globais, como a pandemia de COVID-19, intensificaram os episódios de pesadelos. O medo, a ansiedade e os padrões irregulares de sono-vigília associados à pandemia resultaram em um aumento significativo de sonhos angustiantes, transtornos do sono e alterações emocionais e psicológicas.
Etiologias de Transtorno do Pesadelo
O transtorno de pesadelo tem causas multifatoriais, envolvendo fatores traumáticos, psiquiátricos, medicamentosos e idiopáticos. A seguir, estão as principais causas:
Trauma e transtornos relacionados
- Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT): pesadelos frequentemente envolvem reviver eventos traumáticos passados, sendo um sintoma central dessa condição. Também podem ocorrer fora do sono REM, contribuindo para insônia e fragmentação do sono.
- Transtorno de Estresse Agudo (TEA): pesadelos podem surgir após eventos traumáticos recentes, persistindo por até um mês.
- Histórico de trauma: experiências traumáticas, físicas ou emocionais, aumentam o risco de pesadelos e sintomas relacionados, como intrusão e hipervigilância.
Transtornos psiquiátricos
- Depressão: associada a alterações na arquitetura do sono, como redução na latência do sono REM e aumento da densidade desse estágio, o que intensifica a ocorrência de pesadelos.
- Outros transtornos: transtornos de ansiedade, esquizofrenia e transtorno de personalidade borderline também podem ser acompanhados de pesadelos frequentes, muitas vezes relacionados a dificuldades emocionais e cognitivo-comportamentais.
Medicamentos
- Betabloqueadores: frequentemente associados a pesadelos, especialmente aqueles lipofílicos, como propranolol e metoprolol.
- Agonistas da dopamina: incluem medicamentos para Parkinson, como levodopa e pramipexol, bem como estimulantes, como anfetaminas.
- Antidepressivos: pesadelos podem surgir durante o uso ou na retirada de antidepressivos, devido ao rebote do sono REM.
- Outros medicamentos: antibióticos, anti-histamínicos, anticonvulsivantes e alguns antipsicóticos também podem estar implicados.
Retirada de medicamentos
A suspensão de substâncias que suprimem o sono REM, como benzodiazepínicos, álcool ou antidepressivos, pode resultar no chamado “rebote do REM”, aumentando a frequência e a intensidade dos pesadelos.
Causas idiopáticas
- Estresse emocional: situações de estresse intenso ou instabilidade emocional podem desencadear pesadelos, muitas vezes com temas relacionados às emoções dominantes do evento.
- Fatores genéticos: estudos sugerem uma predisposição genética, como observado em gêmeos monozigóticos, que compartilham taxas mais semelhantes de pesadelos.
Critérios diagnósticos
O transtorno do pesadelo, classificado sob o código 307.47 (F51.5) no DSM-5, possui critérios diagnósticos específicos que ajudam a identificar a condição. Esses critérios incluem:
A. Características dos pesadelos: os pesadelos devem ser repetidos, prolongados, extremamente disfóricos e bem lembrados, frequentemente envolvendo ameaças à sobrevivência, segurança ou integridade física. Eles geralmente ocorrem na segunda metade do período de sono.
B. Orientação após o despertar: após despertar de um pesadelo, o indivíduo deve se tornar rapidamente orientado e alerta.
C. Impacto no funcionamento: os pesadelos devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejudicar o funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida.
D. Exclusão de substâncias: os sintomas não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de substâncias, como drogas de abuso ou medicamentos.
E. Exclusão de outras condições: a coexistência de transtornos médicos ou mentais não deve ser suficiente para explicar os sintomas predominantes.
Especificadores Diagnósticos
- Momento dos pesadelos:
- Durante o início do sono.
- Condições associadas:
- Com transtorno não relacionado ao sono associado, como transtornos por uso de substâncias.
- Com outra condição médica associada.
- Com outro transtorno do sono associado.
- Duração dos sintomas:
- Agudo: Até um mês.
- Subagudo: De um a seis meses.
- Persistente: Mais de seis meses.
- Gravidade dos episódios:
- Leve: Menos de um episódio por semana, em média.
- Moderada: Um ou mais episódios por semana, mas menos do que todas as noites.
- Grave: Episódios todas as noites.
Tratamento de Transtorno do Pesadelo
Os pesadelos nem sempre requerem tratamento, uma vez que podem desaparecer espontaneamente com o tempo. Em casos que demandam intervenção, é recomendada uma abordagem progressiva, iniciando com uma avaliação abrangente do sono, traumas predisponentes, transtornos psiquiátricos e possíveis medicamentos associados.
Caso necessário, tratamentos específicos para pesadelos podem ser implementados, incluindo abordagens comportamentais e farmacológicas, como a terapia de ensaio de imagens (TRI) e a prazosina.
A escolha entre psicoterapia e medicação deve considerar as preferências do paciente e o acesso a profissionais qualificados. Em muitos casos, os pesadelos crônicos estão relacionados a traumas passados ou condições psicológicas subjacentes, favorecendo o uso de psicoterapia antes ou em conjunto com medicamentos.
Modificação do estilo de vida e higiene do sono
Alterações no estilo de vida e práticas que promovam um bom sono podem reduzir a frequência e intensidade dos pesadelos. As recomendações incluem:
- Estabelecer uma rotina consistente de sono.
- Evitar álcool, cafeína e refeições pesadas próximas ao horário de dormir.
- Criar um ambiente confortável para dormir, livre de ruídos e com temperatura adequada.
- Praticar atividades relaxantes antes de dormir, como um banho morno.
- Evitar o uso de telas de dispositivos eletrônicos antes de se deitar.
Retirada de medicamentos causadores
Se os pesadelos estiverem associados ao uso de medicamentos, a descontinuação ou redução gradual da dose pode ser suficiente para resolvê-los.
Tratamento de transtornos psiquiátricos concomitantes
O tratamento de condições psiquiátricas subjacentes, como depressão, estresse ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), pode reduzir a gravidade dos pesadelos. Em muitos casos, mesmo após a resolução desses transtornos, pesadelos persistentes podem exigir tratamento específico.
Psicoterapia focada em pesadelos
Entre as terapias recomendadas, destaca-se a terapia de ensaio de imagens (TRI), uma abordagem da terapia cognitivo-comportamental (TCC) que visa modificar o conteúdo dos pesadelos. A TRI é particularmente eficaz em pacientes com pesadelos recorrentes ou associados a traumas, ajudando a reduzir a carga emocional negativa dos sonhos.
Outras formas de TCC, como a terapia cognitivo-comportamental para insônia (CBT-I), também demonstraram eficácia, especialmente em indivíduos com distúrbios do sono relacionados a traumas.
Terapias farmacológicas
A prazosina, um antagonista do receptor adrenérgico alfa-1, é o medicamento mais estudado para pesadelos, principalmente em casos associados ao TEPT. No entanto, estudos recentes apresentam resultados inconsistentes quanto à sua eficácia, indicando a necessidade de individualização no manejo.
Métodos adicionais incluem a terapia de exposição, hipnose, reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) e relaxamento progressivo, dependendo da aceitação do paciente e da experiência do terapeuta.
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Referências
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
Rochelle Zak, MDAnoop Karippot, MD, FAASM. Nightmares and nightmare disorder in adults. UpToDate,2023. Disponível em: UpToDate
