E aí, doc! Bora mergulhar em mais um tema essencial? Hoje, o foco é a Varicocele, uma condição caracterizada pela dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme, que pode afetar a fertilidade masculina.
O Estratégia MED está aqui para simplificar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, garantindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica mais eficaz na prática clínica.
Vamos nessa!
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Definição de Varicocele
A varicocele é definida como uma dilatação anormal das veias testiculares que formam o plexo pampiniforme. Trata-se de uma condição comum, sendo a principal causa tratável de infertilidade masculina.
Sua etiologia está associada ao aumento da pressão venosa, incompetência valvular e variações anatômicas da drenagem venosa espermática. A varicocele pode afetar ambos os testículos, sendo mais frequente no lado esquerdo.
O impacto na fertilidade masculina decorre do aumento da temperatura testicular, estresse oxidativo e comprometimento da espermatogênese. O diagnóstico é feito por exame físico e exames de imagem, e o tratamento pode envolver cirurgia, especialmente em casos de infertilidade ou dor testicular persistente.
Etiologia da Varicocele
A etiologia da varicocele está relacionada a fatores anatômicos e funcionais que resultam na dilatação anormal das veias testiculares. Essa condição geralmente se manifesta no período peripuberal e é rara em crianças com menos de 10 anos. A varicocele é considerada uma doença progressiva, agravando-se com o tempo.
Os principais fatores envolvidos na sua origem incluem:
- Aumento da pressão venosa: a drenagem venosa do testículo esquerdo ocorre em um ângulo de 90º na veia renal esquerda, o que favorece um maior acúmulo de pressão hidrostática e refluxo sanguíneo.
- Incompetência ou ausência congênita das válvulas venosas: a falha no funcionamento das válvulas venosas espermáticas impede o fluxo unidirecional do sangue, facilitando o refluxo venoso e a dilatação do plexo pampiniforme.
- Variações anatômicas da drenagem venosa: alterações no trajeto das veias espermáticas podem levar a dificuldades no retorno venoso, contribuindo para a formação da varicocele.
- Efeito “quebra-noz”: o pinçamento da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior pode dificultar a drenagem venosa, elevando a pressão dentro das veias testiculares.
- Predisposição genética: estudos indicam que a varicocele pode ter um componente hereditário, sendo mais prevalente em parentes de primeiro grau de indivíduos diagnosticados com a condição.
Na maioria dos casos, a varicocele se apresenta bilateralmente, mas predomina no testículo esquerdo devido às particularidades anatômicas da drenagem venosa. Essa condição pode impactar a fertilidade masculina ao comprometer a termorregulação testicular, levando ao aumento da temperatura e estresse oxidativo, fatores prejudiciais à espermatogênese.
Fisiopatologia da Varicocele
A fisiopatologia da varicocele é multifatorial, envolvendo disfunções na circulação testicular, aumento da temperatura, redução da oxigenação e produção excessiva de radicais livres.
Esses fatores combinados afetam negativamente a espermatogênese e a qualidade espermática, tornando a varicocele a principal causa tratável de infertilidade masculina.
Refluxo de Metabólitos Renais e Adrenais
A teoria do refluxo de metabólitos surgiu a partir da observação de um aumento do fluxo retrógrado de substâncias provenientes das veias renais e adrenais para a circulação testicular.
Esse fenômeno foi documentado em estudos com venografia, levando à hipótese de que metabólitos como catecolaminas, cortisol, serotonina e prostaglandinas poderiam afetar negativamente o ambiente testicular. Acreditava-se que essas substâncias provocavam vasoconstrição crônica e toxicidade no parênquima testicular, comprometendo a espermatogênese.
Apesar dessa hipótese inicial, estudos experimentais e revisões mais recentes não conseguiram demonstrar de maneira conclusiva que esses metabólitos desempenham um papel significativo na disfunção testicular associada à varicocele. A falta de evidências consistentes fez com que essa teoria perdesse força, sendo substituída por outras explicações mais aceitas na fisiopatologia da varicocele.
Disfunção do eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal
A varicocele tem sido associada a alterações na produção hormonal testicular, especialmente nos níveis de testosterona. Alguns estudos mostraram que homens com varicocele apresentam redução na produção desse hormônio, o que sugere um comprometimento da função das células de Leydig, responsáveis pela síntese de testosterona nos testículos.
Essa disfunção pode ocorrer devido à dilatação do plexo pampiniforme, que compromete o ambiente testicular e afeta a regulação hormonal. A resposta do organismo a essa alteração inclui um aumento compensatório na liberação de hormônio luteinizante (LH) pela hipófise, como tentativa de estimular as células de Leydig.
No entanto, essa compensação nem sempre é suficiente para restaurar os níveis normais de testosterona, impactando tanto a espermatogênese quanto outras funções fisiológicas dependentes desse hormônio.
Estase venosa e aumento da pressão intratesticular
A estase venosa, provocada pelo refluxo sanguíneo no sistema venoso testicular, gera um aumento progressivo da pressão dentro do plexo pampiniforme e do testículo. Esse processo compromete o suprimento arterial e prejudica a microcirculação, reduzindo a chegada de oxigênio e nutrientes às células germinativas.
Além disso, a elevação da pressão intratesticular interfere na homeostase testicular, alterando o equilíbrio entre as pressões oncótica e hidrostática, o que pode modificar a sinalização hormonal e afetar a produção de espermatozoides. Esse efeito prejudica a função das células de Sertoli, que são essenciais para o suporte e desenvolvimento dos espermatozoides durante a espermatogênese.
Hipertermia testicular
O aumento da temperatura testicular é um dos principais mecanismos responsáveis pelo impacto da varicocele na fertilidade masculina. Os testículos precisam manter uma temperatura cerca de 2 a 3°C abaixo da temperatura corporal para que a espermatogênese ocorra de forma adequada. A varicocele compromete esse controle térmico ao impedir o resfriamento eficiente do sangue arterial que chega aos testículos.
O plexo pampiniforme, que normalmente atua como um sistema de troca de calor por contracorrente, perde sua eficiência devido à dilatação das veias. Isso faz com que o sangue arterial mantenha uma temperatura elevada ao chegar ao testículo, resultando em hipertermia testicular.
Estudos indicam que um aumento de 1°C na temperatura testicular pode reduzir a concentração de espermatozoides no ejaculado em até 40%, evidenciando o impacto direto desse mecanismo na fertilidade.
Hipóxia e estresse oxidativo
A combinação de estase venosa e hipertermia testicular leva a uma redução da oxigenação nos tecidos testiculares, resultando em hipóxia crônica. Esse ambiente de baixa disponibilidade de oxigênio desencadeia a produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (EROs), que são responsáveis pelo estresse oxidativo testicular.
As EROs desempenham um papel fisiológico em concentrações normais, participando da capacitação espermática e da fusão entre o espermatozoide e o oócito. No entanto, quando produzidas em excesso, elas danificam as membranas celulares dos espermatozoides, levando a uma diminuição na motilidade, aumento da fragmentação do DNA e aumento da apoptose celular.
Manifestações clínicas da Varicocele
As manifestações clínicas da varicocele variam conforme a gravidade da condição e podem ser assintomáticas ou causar sintomas significativos. A maioria dos casos é identificada durante exames de rotina, especialmente em investigações sobre infertilidade masculina. No entanto, em alguns homens, a varicocele pode se manifestar de forma mais evidente.
- Dor escrotal: sensação de peso ou desconforto, piorando ao longo do dia, especialmente após longos períodos em pé ou esforço físico. Associada à congestão venosa e aumento da pressão testicular.
- Infertilidade masculina: principal causa tratável, presente em até 40% dos casos de infertilidade primária e 80% dos secundários. Ocorre por hipertermia testicular, estresse oxidativo e comprometimento da espermatogênese.
- Atrofia testicular: mais comum em adolescentes, leva à redução do volume testicular. Pode ser revertida em até 80% dos casos com tratamento cirúrgico.
- Exame físico: identificada por palpação e manobra de Valsalva. Classificação:
- Grau I: palpável apenas com a manobra.
- Grau II: palpável sem manobra, mas não visível.
- Grau III: visível e facilmente palpável.
Diagnóstico de Varicocele
O diagnóstico da varicocele é feito, principalmente, por meio do exame físico, realizado com o paciente em pé. A palpação da bolsa escrotal permite identificar a dilatação das veias do plexo pampiniforme, e a manobra de Valsalva pode ser utilizada para evidenciar refluxo venoso em casos mais discretos.
Em situações onde o exame físico não é conclusivo, a ultrassonografia com Doppler é o exame complementar mais utilizado. Esse método permite avaliar o calibre das veias testiculares e detectar refluxo venoso, auxiliando no diagnóstico da varicocele subclínica, que não é palpável, mas pode ser identificada por imagem. No entanto, a varicocele subclínica, por não apresentar repercussão clínica comprovada, não é considerada relevante para o manejo da doença.
A venografia é um exame mais invasivo, geralmente reservado para casos específicos, como a recidiva da varicocele após tratamento cirúrgico. Esse método permite a visualização detalhada das veias espermáticas e pode ser combinado com embolização como forma de tratamento.
Outros exames, como a termografia escrotal e a cintilografia, já foram estudados como alternativas diagnósticas, mas ainda não fazem parte da rotina clínica devido à falta de evidências suficientes sobre sua aplicabilidade.
Tratamento de Varicocele
O tratamento da varicocele é indicado nos seguintes casos:
- Infertilidade masculina com varicocele clínica (grau II ou III) e alterações no espermograma.
- Dor escrotal persistente que não melhora com medidas conservadoras.
- Atrofia testicular, especialmente em adolescentes com diferença de volume testicular > 20%.
- Fragmentação de DNA espermático elevada, mesmo com espermograma normal.
A varicocelectomia cirúrgica é o tratamento de escolha e pode ser realizada por diferentes técnicas. A abordagem subinguinal microcirúrgica (técnica de Marmar) é considerada a mais eficaz, pois preserva a irrigação arterial e os vasos linfáticos, reduzindo o risco de complicações como hidrocele e recorrência.
A técnica inguinal (Ivanissevich) acessa o cordão espermático na região inguinal, mas apresenta maior risco de lesão arterial e formação de hidrocele. Já a abordagem retroperitoneal (Palomo) liga as veias espermáticas no retroperitônio, mas não preserva os vasos linfáticos, aumentando a chance de complicações pós-operatórias. A varicocelectomia laparoscópica é uma opção para casos bilaterais, porém envolve maior custo e riscos cirúrgicos.
A embolização percutânea é uma alternativa minimamente invasiva, realizada por meio de cateterismo da veia espermática com oclusão por espirais metálicas ou agentes esclerosantes. Esse método é especialmente indicado em casos de recidiva após cirurgia ou quando há contraindicação ao tratamento cirúrgico convencional. No entanto, a taxa de falha pode chegar a 13%, tornando a microcirurgia a opção mais recomendada.
No pós-operatório, o paciente deve evitar esforços físicos por um período de duas a quatro semanas, e a melhora dos parâmetros seminais é monitorada com espermogramas seriados a cada três meses, por pelo menos um ano. A taxa de melhora na fertilidade após a varicocelectomia varia entre 30% e 50%, dependendo da gravidade do quadro inicial. A recorrência da varicocele ocorre em até 15% dos casos, sendo menos comum nas técnicas microcirúrgicas.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto está fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
ES – Hospital Evangélico de Vila Velha – HEVV – 2023 – Residência (Acesso Direto)
Considere as afirmativas a seguir sobre a varicocele.
I. Ocorre com maior frequência do lado direito.
II. É a causa mais comum de infertilidade em homens.
III. Está indicado o tratamento em adolescentes com varicocele grau 2 e atrofia testicular ipsilateral.
IV. Em adultos, o tratamento está indicado quando a varicocele é palpável sem manobra de Valsalva e com espermograma alterado.
Estão corretas as afirmativas
A) I, II e III, apenas.
B) I, II e IV, apenas
C) I, III e IV, apenas.
D) II, III e IV, apenas.
Opção correta: Alternativa “D”
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Referências
Robert C Eyre, MD. Nonacute scrotal conditions in adults. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
NARDI, Aguinaldo Cesar et al. Urologia Brasil. São Paulo: PlanMark; Rio de Janeiro: SBU-Sociedade Brasileira de Urologia, 2013.
