Hoje vamos falar sobre uma doença extremamente comum da pediatria, a dermatite atópica (DA). Trata-se de uma doença inflamatória cutânea crônica de etiologia multifatorial que se manifesta clinicamente sob a forma de eczema.
Neste resumo, veremos os pontos mais importantes sobre esta doença para sua prática médica e provas de residência, baseados no Guia Prático de Atualização em Dermatite Atópica, publicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
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Dicas do Estratégia para as provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à dermatite atópica
- Os achados clínicos mais comuns são prurido e eczema;
- Existem padrões de acometimento nas diferentes idades, classicamente divididos em fase infantil, puberal e adulta;
- A marcha atópica começa com a DA e finaliza na fase adulta com o paciente desenvolvendo rinite alérgica;
- Existem critérios diagnósticos para DA e prurido é sintoma obrigatório;
- O tratamento envolve hidratação da pele, controle da inflamação, geralmente com corticoides e controle do prurido com anti-histamínicos de 1° geração e, em caso de infecção secundária, antibioticoterapia.
Qual paciente desconfio que tenha dermatite atópica?
As pessoas afetadas apresentam, em geral, antecedente pessoal ou familiar de atopia. As principais queixas são prurido e lesões de pele chamadas de eczema.
Embora possa se manifestar em qualquer período da vida, a maior parte (cerca de 60% dos casos) ocorrem no primeiro ano de vida. A DA assume forma leve em 80% das crianças acometidas e em 70% dos casos há melhora gradual até o final da infância.
Então, na prática, você deve pensar em dermatite ectópica em crianças, apresentando, prurido, eczema e com história familiar de atopias. Outra coisa importante é acalmar as mães, informando que a maior parte dos bebês melhoram com o tempo, e saber reconhecer os quadros graves.
Qual a história natural da dermatite atópica?
Há muito tempo se observa a progressão das doenças atópicas ao longo da vida do indivíduo, o que chamamos de marcha atópica. Tipicamente, a criança desenvolve a dermatite atópica nos primeiros meses de vida, que pode ser acompanhada pela intolerância/alergia às proteínas do leite de vaca, ovo ou amendoim, eventualmente por volta dos 6-12 meses de vida.
Este quadro é sucedido pela sensibilização aos aeroalérgenos (ácaros domiciliares, epitélios animais), até que a criança manifeste episódios de sibilância de repetição antes dos dois anos de idade, em geral associados às infecções virais das vias aéreas superiores. Assim, todas estas evidências contribuem para que a DA se torne um fator de risco importante para a asma. No adulto, boa parte dessas pessoas desenvolvem rinite alérgica.
Como são as lesões típicas de dermatite atópica?
A lesão clássica é o eczema. Essas lesões são caracterizadas por eritema mal definido, edema e vesículas no estágio agudo e, no estágio crônico, por placa eritematosa bem definida, descamativa e com grau variável de liquenificação. O prurido quase sempre está presente. Inclusive, o termo eczema atópico é aceito como sinônimo de DA.
Ponto importante: No quadro clínico da dermatite atópica temos uma característica muito importante que é cobrado nas provas: as fases clínicas da dermatite atópica. Então preste atenção nesse resumo para que você gabarite.
Fase infantil: Essa fase ocorre, geralmente, do nascimento ao sexto mês de vida e é caracterizada por prurido intenso e lesões cutâneas com eritema, pápulas, vesículas, que se localizam na face e poupam o maciço central. A infecção secundária com o aparecimento de exsudação e crostas é comum.
Ponto importante: Essas lesões geralmente aparecem após infecções respiratórias ou alterações climáticas.
Fase pré-puberal: Ocorre a partir dos 2 anos e persiste até a puberdade. Nesta fase, as lesões localizam-se principalmente nas dobras dos joelhos e dos cotovelos, pescoço, pulsos e tornozelos. A característica marcante desta fase está na maior conversão das lesões papulosas e vesiculares em liquenificação, que representa o espessamento, escurecimento e acentuação dos sulcos da pele.
Ponto importante: 70% dos pacientes apresentam melhora importante ou desaparecimento total das lesões nesta fase da doença.
Fase adulta: as características mudam pouco da fase adulta, mas a liquenificação é o achado mais importante, localizada principalmente nas regiões flexurais dos braços e pernas, pescoço e nas mãos. Lesões localizadas nos mamilos podem ocorrer com frequência nas mulheres e adolescentes jovens. Pacientes com eritrodermia ou lesões generalizadas não são raros nesta fase.
Ponto importante: Os pacientes que na infância apresentaram formas graves da doença e alterações psicológicas importantes têm maior chance de persistência da doença na idade adulta. Este aspecto é importante, pois chama à atenção para a necessidade de maior controle do quadro emocional nas crianças atópicas.
Se liga nessa imagem top do Guia prático para o manejo da dermatite atópica, da SBP, que resumiu para gente os locais de acometimento em cada fase!
Qual a principal causa de infecção secundária?
O principal agente envolvido na infecção secundária é o Staphylococcus aureus. Apenas 10% da população sem DA são colonizadas na pele com S. aureus, enquanto que na pele de pessoas com DA até 90% tem a pele colonizada, principalmente em nas áreas de lesão. O ato de coçar a pele favorece a proliferação dessa bactéria. Se liga nessa informação porque ela é muito cobrada em provas!
Exames complementares para fechar o diagnóstico
Não precisa. O diagnóstico de DA é clínico, baseado na história completa e detalhada e nos sinais observados no exame físico. O prurido é o sintoma clássico e obrigatório para o diagnóstico. A presença dele nos últimos 12 meses somado a três achados clínicos corroboram para o diagnóstico, como descrito no fluxograma abaixo:
A avaliação laboratorial fornece subsídios à identificação dos agentes provocadores de DA, essencial na elaboração do plano de tratamento e orientação do paciente na prevenção ao contato com alérgenos e outros fatores desencadeantes. Entre elas, destacam-se eosinófilos periféricos aumentados, IgE total, teste cutâneo (Prick test) e IgE sérica específica (RAST).
Agora que já conseguimos identificar a DA dos nossos Peds, vamos tratá-los, né?
Tratamento de Dermatite Atópica
Hidratação da pele: É fundamental saber que o atópico apresenta a barreira cutânea defeituosa e pele sensível a diversos estímulos. Por isso, recomendam-se banhos rápidos e mornos, pelo menos duas vezes ao dia, evitando o uso de sabões com fragrâncias e corantes.
Compressas úmidas, conhecidas como wet dressings ou wet wraps, podem ser utilizadas associadas com hidratantes para restaurar a barreira cutânea. Orienta-se aplicar o hidratante, vestir uma roupa de algodão ajustada úmida por baixo e uma roupa seca por cima, aplicar durante algumas horas ao dia ou à noite e, por no máximo, 12 horas.
Evitar fatores desencadeantes: Evitar uso de sabonetes excessivos, banhos quentes e prolongados, fricção excessiva (importante controlar o prurido), hidratantes inadequados, contato com produtos químicos.
Controle da inflamação: Atualmente, os medicamentos mais utilizados são os corticosteroides (Betametasona, triamcinolona, desonida) e os inibidores da calcineurina (Tracolimo e pimecrolimo), ambos de uso tópico e têm papel importante no controle das crises da doença.
Os corticoides são a primeira escolha pelo menor custo, porém apresentam mais reações adversas. Atualmente, os consensos seguem a alternativa de utilizar corticosteroides de maior potência por curtos períodos, seguidos por compostos de menor potência por períodos mais longos.
Ponto importante: Proteção solar quando em uso dessas medicações tópicas é essencial.
Controle do prurido: A preferência para controle de prurido continua sendo utilização de anti-histamínicos ou corticoides tópicos. Anti-histamínicos orais de 1° geração são utilizados principalmente por causa de sua ação sedativa, já que a histamina é apenas um dos mecanismos de prurido na dermatite atópica.
Tratamento da infecção secundária: Pode ser indicada a limpeza local com antissépticos tópicos e administração de antibióticos tópicos ou sistêmicos, com cobertura para o S. aureus, dependendo da extensão das lesões. Antibióticos tópicos, como mupirocina e ácido fusídico, estão indicados nas infecções localizadas. O tratamento sistêmico com cefalexina está indicado para os pacientes com lesões disseminadas que apresentem sinais clínicos de infecção como exsudato e crostas melicéricas.
Veja também:
Referências bibliográficas:
Antunes AA, Solé D, Carvalho VO, Bau AEK, Kuschnir FC, Mallozi MC, et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte I: etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria . Arq Asma Alerg Imunol. 2017;1(2):131-156
Carvalho VO, Solé D, Antunes AA, Bau AEK, Kuschnir FC, Mallozi MC, et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte II: abordagem terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol. 2017;1(2):157-182
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