Olá, querido doutor e doutora! A avaliação para emissão do atestado de aptidão física integra elementos clínicos, funcionais e contextuais, buscando garantir que cada indivíduo pratique atividade física com segurança. O processo considera características pessoais, demandas da modalidade e possíveis fatores de risco. Essa abordagem permite orientar a prática de forma equilibrada e alinhada ao perfil de cada praticante.
As particularidades de cada grupo determinam o nível de investigação necessário e influenciam diretamente a segurança durante o exercício.
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O que é Atestado de Aptidão Física
O atestado de aptidão física corresponde a um documento médico elaborado após uma avaliação clínica estruturada, cujo propósito é determinar se o indivíduo apresenta condições seguras para participar de atividades físicas, esportivas, recreacionais ou competitivas. Essa avaliação considera elementos da história clínica, exame físico e exames complementares, permitindo identificar doenças cardiovasculares, respiratórias, metabólicas ou musculoesqueléticas que possam representar risco durante o esforço.
História clínica e fatores de risco
A história clínica é um eixo central da avaliação para emissão do atestado de aptidão física, pois permite identificar sinais precoces de doenças que podem se manifestar durante o esforço. Deve ser conduzida de forma objetiva, abrangente e com atenção a sintomas que possam representar risco. Os principais elementos incluem:
Sintomas relacionados ao exercício
A investigação deve priorizar manifestações que possam indicar doença cardiovascular, respiratória ou metabólica:
- Dor ou desconforto torácico desencadeado por esforço, ou estresse.
- Palpitações e sensação de batimentos irregulares.
- Dispneia desproporcional, fadiga intensa ou queda de rendimento.
- Tontura, pré-síncope ou síncope, especialmente se associadas ao exercício.
- Episódios de cianos e, intolerância ao calor, câimbras recorrentes ou sinais de overtraining.
História pessoal
O médico deve buscar condições prévias capazes de modificar o risco durante a atividade física:
- Hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia e obesidade.
- Doença arterial coronariana, miocardite, cardiomiopatias, canalopatias e arritmias.
- Asma ou outras doenças pulmonares.
- Anemia, distúrbios tireoidianos, doença de Chagas, hemoglobinopatias.
- Uso atual de medicamentos, anabolizantes, estimulantes ou drogas ilícitas.
- Infecções recentes, principalmente virais, que podem estar associadas a miocardite.
História familiar
A presença de antecedentes familiares aumenta o grau de alerta, sobretudo quando envolve:
- Morte súbita em idade inferior a 50 anos.
- Cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica, síndrome de Marfan.
- Canalopatias (QT longo ou curto, Brugada, taquicardia catecolaminérgica).
- Doença arterial coronariana precoce.
- Hemoglobinopatias e condições genéticas pertinentes.
Fatores comportamentais e ambientais
Alguns hábitos interferem diretamente na segurança do exercício:
- Sedentarismo prolongado antes de reiniciar treinos.
- Uso de suplementos sem supervisão, bebidas energéticas e álcool em excesso.
- Exposição frequente a ambientes de alta altitude, calor intenso ou treinos extenuantes.
Particularidades a serem questionadas
Dependendo da faixa etária e do perfil do praticante, devem ser considerados:
- Em atletas: volume e intensidade dos treinos, sinais de excesso de treinamento, uso de estimulantes para desempenho.
- Em crianças e adolescentes: sintomas durante brincadeiras, histórico de sopros, estirão puberal e avaliação pelo estágio de Tanner.
- Em paratletas: comorbidades específicas, risco de disreflexia autonômica e condições associadas à deficiência.
Exame físico direcionado
Avaliação cardiovascular
A propedêutica cardiovascular é central na aptidão física, pois muitas condições associadas ao risco de eventos durante o exercício podem ser identificadas no exame. Devem ser avaliados:
- Ausculta cardíaca para pesquisa de sopros, terceira ou quarta bulha e estalidos valvares.
- Palpação de pulsos periféricos, buscando assimetrias e alterações que sugiram doença arterial periférica ou cardiopatias estruturais.
- Medida da pressão arterial em ambos os braços, especialmente na primeira avaliação, além de aferição em outras posições quando indicado.
- Identificação de características físicas compatíveis com síndrome de Marfan, dada sua relevância no risco de dissecção aórtica em contextos esportivos.
Avaliação respiratória
A investigação respiratória identifica condições que possam interferir na tolerância ao esforço:
- Ausculta pulmonar para detecção de sibilos, crepitações ou redução do murmúrio vesicular.
- Avaliação da expansibilidade torácica e sinais de limitação ventilatória.
- Observação de padrão respiratório, estridor ou sinais compatíveis com asma não controlada.
Avaliação musculoesquelética
A integridade musculoesquelética interfere diretamente na segurança do movimento e no risco de lesões:
- Inspeção postural, assimetrias e deformidades.
- Pesquisa de encurtamentos musculotendíneos, com destaque para isquiotibiais, quadríceps, iliopsoas, panturrilhas e adutores, cuja orientação pode reduzir lesões e melhorar o desempenho.
- Avaliação articular, amplitude de movimento e presença de dor evocada.
Avaliação geral e condições associadas
O exame físico também contempla aspectos que podem interferir no risco global:
- Identificação de anemia, obesidade, doenças infecciosas ativas, condições sistêmicas descompensadas, entre outras alterações.
- Verificação de sinais de uso de substâncias que podem configurar doping ou impacto cardiovascular negativo.
Exames complementares
Eletrocardiograma de repouso
O ECG pode revelar alterações elétricas sugestivas de cardiopatias, como arritmias, distúrbios de condução ou padrões de pré-excitação. Nos jovens atletas, é parte de protocolos utilizados internacionalmente quando integrado a história e exame físico, prosseguindo com outros exames apenas se houver achados relevantes.
Teste ergométrico
O teste ergométrico é indicado em diferentes cenários:
- Avaliação inicial de indivíduos que iniciarão exercícios moderados a intensos, especialmente na presença de fator de risco cardiovascular ou idade avançada.
- Investigação de sintomas relacionados ao esforço, como dor torácica, palpitações, dispneia, pré-síncope e síncope.
- Avaliação de aptidão cardiorrespiratória e detecção de isquemia, arritmias induzidas ou resposta pressórica anormal.
Indivíduos assintomáticos, sem fatores de risco, que pretendem atividades leves podem ser liberados sem TE.
Ecocardiograma
O ecocardiograma é reservado para situações específicas:
- História pessoal ou familiar sugestiva de cardiopatia.
- Achados anormais no exame físico, como sopros ou pulsos assimétricos.
- ECG de repouso com alterações que sugiram cardiomiopatia.
Também pode ser útil na reavaliação de cardiopatias conhecidas, especialmente congênitas de baixa complexidade.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais não são obrigatórios para todos, mas podem ser necessários em alguns grupos, visando detectar condições sistêmicas que afetem a segurança do exercício:
- Hemograma, glicemia, função renal, lipidograma, hepatograma, exame de urina e parasitológico de fezes.
- Sorologia para doença de Chagas em indivíduos de áreas endêmicas ou com perfil epidemiológico compatível.
- Eletroforese de hemoglobina para praticantes de atividades em altitude elevada, devido ao risco de hemoglobinopatias.
Teste cardiopulmonar e outros métodos
Indicado principalmente em atletas de alto rendimento ou em casos selecionados que necessitam avaliação mais precisa da capacidade funcional.
- Pode avaliar limiares ventilatórios, resposta hemodinâmica e desempenho global.
- Útil quando o TE é inconclusivo, especialmente em atletas com adaptações fisiológicas ao treinamento.
Outros métodos de imagem, como cintilografia ou ressonância, devem ser reservados para a investigação de achados suspeitos ou confirmação diagnóstica conforme necessidade clínica.
Critérios para liberação ou restrição
Liberação plena
A liberação total é possível quando:
- O indivíduo é assintomático, sem história pessoal ou familiar relevante.
- Exame físico não apresenta sinais sugestivos de cardiopatia, doença respiratória ou limitação osteomuscular.
- Exames complementares, quando realizados, não mostram alterações.
- Há ausência de fatores de risco que modifiquem a resposta hemodinâmica ao exercício.
Esse grupo pode ser orientado a iniciar ou manter a atividade física com prescrição individualizada conforme idade, condicionamento e modalidade.
Liberação com restrições
A liberação condicionada é indicada quando existem condições estáveis ou controladas, que exigem orientação específica para evitar riscos:
- Hipertensão controlada, após verificação de resposta pressórica adequada.
- Asma leve a moderada sob controle clínico.
- Doenças musculoesqueléticas com risco de piora mecânica em determinadas modalidades.
- Achados menores no exame físico que não contraindicam, mas exigem acompanhamento.
- Cardiopatias congênitas de baixa complexidade, acompanhadas e estáveis, com adequada avaliação funcional.
- Atletas com adaptações fisiológicas como o coração de atleta, desde que sem sinais de doença estrutural.
Nessas situações, o atestado deve especificar quais atividades são recomendadas, qual intensidade é apropriada e quais são as limitações.
Não liberação temporária
A prática deve ser suspensa temporariamente quando a condição clínica exige investigação adicional ou tratamento antes da liberação:
- Sintomas como dor torácica, síncope, dispneia desproporcional ou palpitações significativas.
- Sopros cardíacos novos ou suspeitos de doença estrutural.
- Alterações no ECG sugestivas de cardiomiopatia ou canalopatia.
- Infecções sistêmicas ativas, especialmente quando há risco de miocardite.
- Exacerbações de doenças respiratórias, ortopédicas ou metabólicas.
- Pós-infecções virais recentes com queixa de fadiga persistente.
A liberação deve ser baseada na estratificação individual do risco, considerando idade, condição clínica e ambiente em que a atividade será realizada.
4. Não liberação definitiva
É reservada para condições em que o exercício representa risco elevado, mesmo após investigação completa:
- Cardiomiopatias avançadas com disfunção ventricular importante.
- Canalopatias com alto risco arrítmico sem controle adequado.
- Estenoses valvares graves sintomáticas.
- Arritmias complexas recorrentes durante esforço.
- Doenças musculoesqueléticas graves com risco de lesão estrutural irreversível.
Quando essa decisão envolve atletas, recomenda-se que seja comunicada de forma transparente ao próprio indivíduo, com documentação adequada e assinatura de mais de um médico em casos de desqualificação esportiva profissional.
Considerações adicionais na tomada de decisão
A determinação final deve ainda levar em conta:
- Modalidade esportiva e intensidade do exercício.
- Condições ambientais como calor, frio ou altitude.
- Uso de substâncias estimulantes, anabolizantes ou medicamentos que alterem a resposta cardiovascular.
- A necessidade de acompanhamento periódico, especialmente em atletas competitivos e paratletas.
Particularidades por grupos populacionais
Esportistas recreacionais
Indivíduos que praticam atividade física por lazer geralmente necessitam de uma avaliação mais simples. Em pessoas assintomáticas, sem fatores de risco relevantes, a liberação costuma ocorrer apenas com anamnese estruturada e exame físico completo. Quando há fatores cardiovasculares ou intenção de realizar exercícios mais intensos, pode ser necessária uma avaliação funcional adicional. Esse grupo se beneficia de orientações sobre progressão de carga, prevenção de lesões e cuidados gerais.
Atletas de alto rendimento
Atletas são submetidos a níveis elevados de estresse fisiológico, o que demanda avaliação mais rigorosa. A anamnese e o exame físico devem investigar sinais que diferenciem adaptações fisiológicas do treinamento de achados que possam sugerir cardiopatia. A periodicidade das reavaliações tende a ser menor, com acompanhamento contínuo. Quando surgem achados duvidosos, exames complementares específicos tornam-se indispensáveis para assegurar prática esportiva segura.
Crianças e adolescentes
A avaliação deve incluir elementos do crescimento e desenvolvimento, com atenção ao estágio puberal e sintomas durante atividades cotidianas. Sopros inocentes são comuns nessa faixa etária, exigindo interpretação cuidadosa. A presença de história familiar significativa, sintomas ou limitações funcionais pode justificar exames adicionais. A diversidade de protocolos internacionais reforça a importância da avaliação individualizada.
Paratletas
A avaliação de paratletas precisa ser específica e adaptada ao tipo de deficiência e à modalidade esportiva. O médico deve considerar risco de disreflexia autonômica, sobrecarga musculoesquelética e particularidades neurológicas. Além disso, o processo deve envolver abordagem multiprofissional, garantindo compreensão ampla das demandas funcionais. Cada paratleta deve receber orientação personalizada, incluindo limitações e ajustes de treinamento.
Adultos acima de 35 anos
Com a maior prevalência de doença arterial coronariana, esse grupo requer avaliação detalhada dos fatores de risco. Em homens acima de 40 anos e mulheres acima de 55 anos pode ser necessária avaliação funcional com exercício, principalmente quando múltiplos fatores se somam. A indicação de exames depende dos achados clínicos, sempre respeitando a estratificação individual do risco.
Indivíduos expostos a ambientes especiais
Praticantes que atuam em condições extremas, como altitude elevada, calor intenso ou frio extremo, podem demandar exames específicos e orientações adicionais. Em altitudes acima de 2.000 metros, podem ser necessários exames para detecção de hemoglobinopatias. Estratégias de aclimatação, hidratação e manejo ambiental devem ser reforçadas para garantir execução segura da atividade física.
Modelo de Atestado de Aptidão Física
ATESTADO MÉDICO DE APTIDÃO FÍSICA
Eu, Dr(a). ______________________________________, médico(a), CRM ________, após avaliação clínica composta por história, exame físico e, quando indicado, exames complementares, atesto que o(a) paciente:
Nome: ______________________________________
Data de nascimento: _______
Documento: __________________________________
foi avaliado(a) nesta data e não apresenta contraindicações clínicas formais para a prática de atividade física no momento, podendo participar de:
Tipo de atividade física: __________________________________________
Intensidade recomendada: leve / moderada / vigorosa (assinalar ou especificar)
Modalidade específica (se aplicável): __________________________________
Caso haja limitações, especificá-las abaixo:
Restrições ou recomendações especiais:
Este atestado refere-se aos achados clínicos observados na data da consulta e poderá necessitar de reavaliação conforme sintomas, alteração clínica ou mudança na intensidade da atividade física.
Data: _______
Assinatura e carimbo do(a) médico(a)
Nome e CRM
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Referências Bibliográficas
- GHORAYEB, N.; COSTA, R. V. C.; DAHER, D. J.; OLIVEIRA FILHO, J. A.; OLIVEIRA, M. A. B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 100, supl. 2, p. 1–41, 2013.
