Olá, querido doutor e doutora! Após uma anamnese bem estruturada, o exame físico é a principal ferramenta para refinar hipóteses diagnósticas na dor do joelho. Com base nos achados clínicos, a solicitação de exames complementares e a definição da conduta inicial devem ser direcionadas de forma criteriosa. Esta segunda parte do texto apresenta os passos práticos para avaliação objetiva, investigação por imagem ou laboratorial, e estratégias terapêuticas iniciais que norteiam o manejo clínico do paciente.
Mesmo nas queixas localizadas no joelho, o exame físico deve incluir a inspeção do quadril e da marcha para evitar falhas diagnósticas.
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Exame físico objetivo do joelho
Inspeção estática e dinâmica
O exame começa pela observação cuidadosa do joelho, com o paciente em pé e depois deitado. Avalia-se presença de edema, eritema, hematomas, deformidades, e assimetrias musculares. Deve-se observar o alinhamento axial dos membros inferiores (varo, valgo, recurvatum), bem como o padrão de marcha e equilíbrio. A presença de cisto poplíteo pode ser visível ou palpável posteriormente, principalmente quando o paciente está em ortostase.
Palpação direcionada
Com o paciente sentado e o joelho fletido a 90°, realiza-se palpação sistemática das estruturas periarticulares. A dor localizada sobre a linha articular medial ou lateral pode indicar lesão meniscal. Sensibilidade sobre a tuberosidade tibial sugere Osgood-Schlatter (em adolescentes) ou tendinopatia. A palpação da bursa pré-patelar ajuda a identificar bursite, especialmente quando há flutuação e calor local. A temperatura cutânea deve ser comparada com a perna contralateral — aumento de calor sugere inflamação ou infecção.
Avaliação de derrame articular
Para identificar efusão articular, realizam-se manobras como o baloteio da patela e o teste de “milking”. Pequenas quantidades de líquido podem ser detectadas por compressão medial e superior do joelho, seguida de percussão lateral — um “onda de fluido” indica derrame. O baloteio é positivo quando a patela afunda com um “clique” ao ser pressionada, retornando à posição original.
Amplitude de movimento (ADM)
A avaliação da ADM deve ser feita de forma ativa e passiva. O joelho normal se estende até 0° (com variação até -10° em alguns indivíduos) e flexiona até aproximadamente 135°. Perda da extensão completa pode indicar efusão, corpo livre ou ruptura de ligamento cruzado anterior com bloqueio mecânico. Durante o movimento, deve-se observar crepitação ou desvios no trajeto patelar — o chamado “sinal do J” pode ser observado em disfunções patelofemorais.
Força muscular e estabilidade
Testa-se a força do quadríceps e isquiotibiais contra resistência manual, utilizando escala de 0 a 5. A incapacidade de realizar elevação da perna estendida sugere lesão do mecanismo extensor (ruptura do tendão patelar ou quadríceps). Em seguida, realizam-se os testes de estresse ligamentar:
- Teste de Lachman e gaveta anterior: avaliam o LCA. Lachman é o mais sensível, realizado com o joelho a 20–30° de flexão.
- Teste da gaveta posterior e sinal da queda posterior: avaliam o LCP.
- Testes de estresse em valgo e varo (a 0° e 30°): avaliam os ligamentos colaterais.
- Teste de pivot shift: útil para confirmar instabilidade rotacional no LCA, embora difícil de executar em casos agudos com dor.
Testes meniscais e patelofemorais
Para investigação meniscal, os testes de McMurray, Apley e Thessaly são os mais utilizados. A dor ou clique durante a manobra é sugestiva de lesão. Já nos quadros de dor anterior, como síndrome patelofemoral, realizam-se:
- Teste de apreensão patelar: deslocamento lateral da patela que gera desconforto ou reação de proteção do paciente.
- Teste de compressão patelar (grind test): dor ao contrair o quadríceps com a patela fixada sugere irritação na articulação patelofemoral.
Avaliação de quadril e cadeia cinética
Importante não negligenciar a avaliação da articulação do quadril, especialmente quando a dor no joelho não apresenta achados locais claros. Alterações no quadril (ex: epifisiólise em adolescentes) podem se manifestar como dor referida ao joelho. O alinhamento global do membro inferior e a força dos músculos glúteos e do core devem ser considerados na avaliação completa da biomecânica da marcha.
Exames complementares
Radiografia
O raio-X simples é indicado como primeira abordagem em casos de trauma, suspeita de fratura, ou dor crônica com rigidez e crepitação. Também é útil para avaliar osteoartrose, desalinhamentos, calcificações (pseudogota) e corpos livres articulares. As regras de Ottawa e Pittsburgh ajudam a definir quando ele é necessário após trauma.
Ressonância magnética
É o exame mais sensível para avaliar estruturas intra-articulares. Indicado em casos de dor persistente sem diagnóstico claro, ou quando há suspeita de lesão meniscal, ligamentar, condral ou tumoral. Também é útil em pré-operatórios.
Ultrassonografia (USG)
Útil para avaliar bursites, cistos, derrames, tendinopatias superficiais e lesões de partes moles. É acessível, de baixo custo e pode ser usada dinamicamente, embora tenha menor sensibilidade para estruturas profundas.
Punção do líquido sinovial
Indispensável em casos de suspeita de artrite séptica, gota ou pseudogota. A análise inclui contagem de leucócitos, cristalografia e cultura. Líquido purulento com leucócitos > 50.000/mm³ sugere infecção.
Exames laboratoriais
Solicitados quando há suspeita de doença sistêmica ou inflamatória. Incluem PCR, VHS, fator reumatoide, anticorpos anti-CCP, uricemia, e em alguns casos, sorologias. Em febre ou dor intensa com edema importante, devem ser priorizados.
Condutas terapêuticas iniciais
Abordagem conservadora inicial
A maioria dos casos de dor no joelho, especialmente os não traumáticos ou de sobrecarga, pode ser manejada com medidas conservadoras. Isso inclui repouso relativo, aplicação de gelo, elevação do membro, uso de AINEs (tópicos ou orais) e orientação para evitar atividades de impacto. O uso de órteses simples ou joelheiras pode ser útil em casos de instabilidade leve.
Encaminhamento ortopédico
Deve ser feito em situações como lesões ligamentares com instabilidade, fraturas, lesões meniscais sintomáticas, dor refratária ao tratamento clínico ou suspeita de necessidade cirúrgica. Casos com bloqueio articular também devem ser avaliados por ortopedia.
Aspiração terapêutica
Indicada quando há derrame articular importante com dor ou para alívio de pressão em cistos poplíteos tensionados. Também pode ser realizada com fins diagnósticos em suspeita de artrite infecciosa ou gota.
Imobilização
É reservada para casos de lesão aguda com instabilidade, trauma importante ou quando a dor impede a deambulação. O tempo de imobilização deve ser curto para evitar rigidez articular e perda de massa muscular.
Fisioterapia e reabilitação funcional
Iniciada assim que possível, a fisioterapia orientada melhora força muscular, amplitude de movimento e propriocepção. É essencial tanto para dor crônica quanto no pós-trauma ou pós-operatório.
Alerta para condições graves
Dor com febre, rigidez intensa, calor local acentuado ou sintomas sistêmicos devem ser tratados como potencial infecção articular ou doença inflamatória ativa, e não devem ser manejados apenas com medidas analgésicas.
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Referências Bibliográficas
- BUNT, Christopher W. et al. Knee Pain in Adults: Approach to the Patient. DynaMed. Ipswich, MA: EBSCO Information Services, 2023.
