O ecocardiograma se tornou uma ferramenta essencial de avaliação de doenças cardíacas, como doença isquêmica, valvares, arritmias e dispneia. Sua principal vantagem está em ser um exame inócuo e de fácil acesso em muitos serviços. As limitações são semelhantes aos exames ultrassonográficos em geral, por serem dependentes da habilidade e análise do operador.
Confira os principais aspectos referentes ao ecocardiograma, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Janelas ecocardiográficas do ecocardiograma
As janelas ecocardiográficas usualmente utilizadas são a paraesternal, apical, subcostal e supraesternal.
Créditos: Sociedade americana de ecocardiografia.
A posição preferencial do paciente é em decúbito lateral esquerdo para aquisição das janelas paraesternais e apicais. A projeção paraesternal divide-se em eixo longo e curto. Para obter o eixo longo posiciona-se o probe ao lado esquerdo do esterno e as imagens são obtidas com a marcação do índice de localização do probe apontando para o ombro direito do paciente.
Na visão paraesternal em eixo curto a localização é a mesma do eixo longo, mas com a marcação do índice de localização apontando para o ombro esquerdo do paciente. Esta janela fornece imagens do coração em plano axial.
A janela apical é obtida colocando o probe abaixo da mama esquerda, onde é possível sentir a impulsão do ápice cardíaco. Através desta janela, obtemos a imagem apical em 4 câmeras. Os cortes apicais devem mostrar as câmaras ventriculares na parte superior do monitor e as câmaras atriais na parte inferior. Nas janelas de 4 e 5 câmaras, as câmaras esquerdas ficam a direita e vice-versa.
A melhor posição para obtermos a janela subcostal e supraesternal é a supina. A visão inicial da janela subcostal é a projeção subcostal 4 câmaras, visualizada através do posicionamento do índice de localização do probe em 3 horas.
A janela supraesternal está localizada logo acima do manúbrio esternal e demonstra o eixo longo do arco aórtico. A marcação do índice de localização do probe deve ser direcionada para o ombro esquerdo do paciente com a face do transdutor direcionada para baixo, quase em paralelo com o pescoço. Pequenos movimentos de giro e angulação devem ser realizados para obtenção da melhor imagem do arco aórtico.
Avaliação global da função ventricular esquerda
Função sistólica
A função ventricular é avaliada através de dois componentes principais: mobilidade segmentar da parede ventricular ou fração de ejeção. Esses dados são através da fração de encurtamento sistólico ventricular (delta D %), da velocidade média de encurtamento circunferencial (Vcf), do volume ejetado por sístole (VS), do débito cardíaco (DC) e da fração de ejeção (FE), além dos índices de desempenho da fase isovolumétrica, como a velocidade máxima de elevação da pressão ventricular (dp/dt max) em presença de refluxo mitral ou tricúspide.
#Ponto importante: Existem dois métodos principais de análise de fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o Simpson e Teichholz. O simpson é o método de escolha, pois utiliza os volumes diastólico e sistólico finais e é um método que leva em consideração as variações de forma das câmaras ventriculares. No entanto, o Simpson é um método trabalhoso na prática, visto que poucas máquinas calculam este método automaticamente. Por este motivo, o Teichholz ainda é muito utilizado.
Função diastólica
A função diastólica no ecocardiograma é avaliada através da análise do padrão de fluxo diastólico mitral, do estudo do fluxo das veias pulmonares e, mais recentemente, com a propagação do fluxo mitral e as velocidades do tecido miocárdio ventricular. Esses estudos são feitos através de técnicas com Doppler.
Essas técnicas não conseguem levar em consideração as variações de pressão intraventricular. O advento recente do Doppler tecidual pulsátil, avaliando as velocidades de movimentação do miocárdio ventricular, permitiu acrescentar novos índices de função diastólica, menos sensíveis a variações de carga. O fluxo de veias pulmonares e a velocidade de propagação do “Color M-mode” são técnicas também úteis na avaliação da função diastólica.
Pericárdio
O ecocardiograma é utilizado para avaliações de afecções do pericárdio e é particularmente sensível para diagnóstico de derrame pericárdico. A ênfase do protocolo se dá nas incidências nas quais se pode definir a presença e magnitude do derrame.
Se houver um volume significativo de derrame pericárdico, o estudo deve incluir imagens e dados de Doppler para a avaliação completa da repercussão hemodinâmica do derrame pericárdico e avaliação de tamponamento cardíaco.
Nos casos de pericardite constritiva , caracterizada pelo aparecimento de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita, secundários à perda da compliance pericárdica, o ecocardiograma com doppler é exame de escolha para diagnóstico.
Avaliação das patologias cardíacas
Hipertensão arterial sistêmica (HAS): A principal indicação de Eco nos casos de HAS é determinar se há lesão de órgão alvo, particularmente através identificação da hipertrofia miocárdica, com base na medida da espessura das paredes ventriculares e da massa do VE, bem como caracterizar o padrão geométrico ventricular, a partir da relação entre a massa ventricular e a espessura relativa das paredes. A avaliação da hipertrofia tem relevância clínica, pois representa fator de risco independente de morbimortalidade cardíaca.
Existem três padrões principais de crescimento anormal do ventrículo:
- hipertrofia concêntrica (aumento da massa do VE associada a aumento da espessura relativa da parede ventricular);
- hipertrofia excêntrica (aumento da massa do VE em associação à espessura relativa de parede ventricular normal)
- remodelamento concêntrico (massa ventricular esquerda normal associada a aumento da espessura relativa da parede ventricular). #Ponto importante: Este último padrão se relaciona a pior prognóstico.
Espessura relativa da parede do VE. Pacientes com massa ventricular normal podem apresentar remodelamento concêntrico ou geometria normal, enquanto pacientes com aumento da massa apresentam hipertrofia concêntrica ou excêntrica. Crédito: Paulo Roberto Pinto Ferreira Filho, Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012.
Síndrome coronariana aguda: As alterações segmentares da contratilidade podem estar presentes no momento da dor e após seu desaparecimento, significando isquemia transitória na fase aguda, miocárdio hibernante ou fibrose na fase crônica. A possibilidade de ser infarto diminui bastante nos pacientes com dor prolongada na presença de função contrátil normal. Podemos diferenciar a angina instável do infarto agudo através do ECO-doppler, com a reversão da alteração segmentar da contratilidade, em que permanece inalterado no infarto. Outra aplicação importante do eco SCA é na avaliação das complicações mecânicas e funcionais pos infarto, como disfunção contrátil do ventrículo esquerdo, derrame pericárdico, refluxo valvar mitral, aneurisma, trombose intracavitária, infarto do ventrículo direito, comunicação interventricular, rotura de papilar e rotura de parede livre do ventrículo esquerdo.
Defeitos valvares: O ecocardiograma é um método importante de avaliação dos sopros cardíacos e das valvopatias. A modalidade bidimensional pode demonstrar alterações morfológicas e funcionais da valvas, mas, habitualmente, não se presta para a correta quantificação da gravidade das lesões valvares, exceção feita à estenose mitral.
A utilização do Doppler espectral identifica anormalidades dos fluxos, permitindo assim a exata quantificação das estenoses valvares pela determinação dos gradientes e áreas das valvas. Com o emprego do mapeamento do fluxo em cores, torna-se possível identificar e quantificar a gravidade das regurgitações nas insuficiências valvares.
Endocardite: Na endocardite infecciosa, os critérios maiores da Duke University incluem uma massa oscilante, abscesso anular ou deficiência de prótese. Nestas situações, por vezes, o estudo transesofágico é necessário para adicionar dados ao exame transtorácico.
Fibrilação atrial: A eco transtorácica deve ser realizada na avaliação inicial de todos os pacientes com FA, para se estratificar pacientes em termos do risco de acidente vascular cerebral, para guiar a cardioversão (CV) e para identificar pacientes em que a CV terá sucesso e que irão manter ritmo sinusal.
Através do eco determina-se o tamanho do átrio esquerdo, o tamanho, espessura miocárdica e função do ventrículo esquerdo, assim como para excluir doenças valvares, pericardiopatias ou miocardiopatia hipertrófica. A análise das funções sistólica e diastólica ajudam na decisão terapêutica.
Boa parte dos pacientes com FA utilizam anticoagulantes pelo alto risco embólico. Isso porque trombos ocorrem em 10% destes pacientes, porém cerca de 2% embolizam, mesmo após restabelecimento da contração mecânica.
#Ponto importante: Na sua prova o melhor exame para avaliar trombo em pacientes com FA é o ecocardiograma transesofágico, pois o transtorácico é pouco sensível para detectar trombos no apêndice atrial esquerdo .
Cardiopatia chagásica: Na forma cardíaca crônica, há um quadro funcional comparável ao observado nas miocardiopatias dilatadas idiopáticas: aumento das pressões de enchimento ventriculares, da artéria pulmonar e de capilares pulmonares; aumento dos volumes ventriculares e redução da fração de ejeção.
Cardiomiopatias: O eco auxilia no diagnóstico das cardiomiopatias hipertrófica e constritiva. Na cardiomiopatia hipertrófica há hipertrofia ventricular do tipo septal assimétrica, apical, concêntrica ou mesoventricular. Na restritiva as cavidades ventriculares possuem dimensão normal ou reduzida com disfunção diastólica do tipo restritivo ao Doppler, função sistólica global em geral preservada e átrios dilatados.
Veja também:
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo de miocardite: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo sobre losartana: indicações, farmacologia e mais
- Resumo de aterosclerose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de Cardiomiopatias suas classificações, tratamentos e muito mais
- IAMCSST: diagnóstico, conduta e tratamento
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
- Resumo de angina estável
Referências bibliográficas:
- Campos Filho, Orlando et al. Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2004, v. 82, suppl 2 [Acessado 8 Setembro 2022] , pp. 11-34. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2004000800002>
- J Am SocEchocardiogr. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. 2019 Jan;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004
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