E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Toracocentese, um procedimento muito importante na prática médica.
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Definição de Toracocentese
Toracocentese é um procedimento invasivo, derivado do termo grego “kéntesis”, que significa perfuração, utilizada para diagnósticos e tratamentos. Consiste na introdução de uma agulha na cavidade pleural, o espaço entre as membranas que envolvem o pulmão, com o objetivo de remover ar, fluidos ou outros líquidos acumulados de maneira anormal.
Os líquidos aspirados são frequentemente enviados para análise laboratorial, ajudando na detecção de doenças. Além disso, a drenagem pode aliviar sintomas como dor no peito e falta de ar.
Realizado geralmente na beira do leito e sob anestesia local, a toracocentese é considerada uma técnica segura, rápida e com rápida recuperação. Dependendo do diagnóstico, pode ser utilizada tanto para fins terapêuticos quanto para diagnósticos.
Diferença entre toracocentese e drenagem pleural
Toracocentese e drenagem torácica são procedimentos diferentes, mas que são usados para tratar acúmulos de ar ou fluidos na cavidade pleural, cada um com suas indicações e métodos específicos.
A toracocentese é tipicamente realizada para diagnóstico e alívio de sintomas, como dor no peito e falta de ar, através da inserção de uma agulha fina na cavidade pleural. Este procedimento permite a remoção de pequenas quantidades de líquido ou ar, sendo frequentemente utilizado para análise laboratorial do fluido removido.
Por outro lado, a drenagem torácica é indicada para a remoção de grandes volumes de ar ou fluidos que causam problemas respiratórios significativos. Este procedimento envolve a inserção de um tubo de drenagem através de uma pequena incisão no tórax. O tubo fica posicionado na cavidade pleural por um período mais prolongado e é conectado a um sistema de drenagem para permitir a remoção contínua do ar ou fluido acumulado.
Indicações para Toracocentese
A toracocentese pode ser realizada para diagnóstico, tratamento e prevenção de complicações.
Para diagnóstico, é indicada quando há um derrame pleural de causa incerta, ajudando a determinar se o fluido é transudato ou exsudato e identificar possíveis causas. Pode não ser necessário se o diagnóstico clínico for claro ou se houver insuficiência cardíaca congestiva com características típicas, mas é importante quando há características atípicas ou se o tratamento para ICC não resolver o derrame conforme o esperado.
Para tratamento, a toracocentese alivia sintomas como dispneia, especialmente em casos de derrames pleurais complicados com loculações. A escolha entre toracocentese única ou drenagem prolongada depende do tamanho e características do derrame e das preferências do operador.
Para prevenção de complicações, o procedimento é realizado para evitar problemas como espessamento pleural em condições que podem levar a comprometimento funcional, como hemotórax.
As principais situações de indicação de toracocentese são:
- Derrame pleural de etiologias desconhecidas;
- Derrame pleural parapneumônico;
- Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico de pequeno volume;
- Pneumotórax hipertensivo – até que se providencie a drenagem pleural;
- Hemotórax pós trauma contuso, com mais de 6h de evolução.
Contraindicações para Toracocentese
As contraindicações à toracocentese são situações em que o procedimento não é recomendado devido a riscos aumentados ou a falta de benefício clínico claro. As principais contraindicações incluem:
- Líquido pleural insuficiente: Quando o derrame pleural é pequeno e de fluxo livre, a toracocentese não é justificada devido ao baixo rendimento diagnóstico e ao alto risco de pneumotórax. A “janela segura” para realizar a toracocentese, identificada por ultrassom, é quando a profundidade máxima do líquido pleural adjacente à pleura parietal é superior a 1 cm.
- Infecção cutânea ou ferida no local de inserção da agulha: A presença de infecção ativa na pele ou ferida no local onde a agulha seria inserida é uma contraindicação, pois há risco de introduzir infecção no espaço pleural, o que pode agravar a condição do paciente.
- Diátese hemorrágica grave: A presença de coagulopatia ou trombocitopenia severa pode aumentar o risco de sangramento durante a toracocentese. Decisões sobre a correção dessas condições antes do procedimento devem ser individualizadas.
- Ventilação mecânica: Embora a ventilação mecânica não seja uma contraindicação absoluta para a toracocentese, pacientes ventilados podem ter um risco aumentado de pneumotórax, especialmente pneumotórax hipertensivo.
Complicações da Toracocentese
As complicações da toracocentese estão diretamente ligadas a uma indicação inadequada do procedimento. Para reduzir o risco de complicações, é essencial que a toracocentese seja indicada de maneira correta e apropriada para a situação clínica do paciente. As principais complicações da toracocentese incluem:
- Dor;
- Sangramento;
- Pneumotórax;
- Laceração pulmonar ou de órgãos abdominais;
- Infecção de partes moles ou empiema;
- Lesão vascular ou nervosa;
- Hemotórax;
- Edema pulmonar de reexpansão.
Passo a passo da Toracocentese
Passo 1: Avaliar o tórax e o estado respiratório do paciente. Antes de iniciar o procedimento, é essencial avaliar as condições respiratórias do paciente para garantir a segurança durante a toracocentese. Verifique a necessidade de suporte ventilatório adicional.
Passo 2: Administrar oxigênio de alto fluxo e ventilar se necessário. Para pacientes com comprometimento respiratório significativo, a administração de oxigênio pode ser crucial. Em alguns casos, pode ser necessário ventilação assistida.
Passo 3: Preparar cirurgicamente o local escolhido para a punção. Limpe e desinfete a área de inserção com antisséptico. A escolha do local varia:
- Para pacientes pediátricos: Utilize o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
- Para adultos: Utilize o 4º ou 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média, especialmente em adultos com maior quantidade de tecido subcutâneo.
Passo 4: Anestesiar o local se o tempo e a fisiologia permitirem. A aplicação de anestésico local, como lidocaína, ajuda a minimizar a dor e o desconforto durante o procedimento. Administre a anestesia de acordo com os princípios básicos, lembrando dos três planos dolorosos: pele, periósteo e pleura parietal.
Passo 5: Inserir um cateter sobre a agulha (5 cm para adultos menores; 8 cm para adultos maiores) com uma seringa Luer-Lok de 10 mL conectada à pele.
- Direcione a agulha sobre a costela até o espaço intercostal, aspirando a seringa enquanto avança.
- A adição de 3 mL de solução salina na seringa pode ajudar na identificação do ar aspirado.
Passo 6: Perfurar a pleura. Continue avançando a agulha até sentir a perda de resistência, indicando a entrada no espaço pleural.
Passo 7: Retirar a seringa e ouvir a fuga de ar quando a agulha entrar no espaço pleural para indicar alívio do pneumotórax hipertensivo.
- Avance o cateter para o espaço pleural enquanto mantém a agulha no lugar. Certifique-se de que a abertura da agulha ou do cateter esteja coberta durante a inspiração para evitar a entrada de ar no espaço pleural.
Passo 8: Estabilizar o cateter e preparar-se para a inserção do dreno torácico. Após a inserção do cateter, estabilize-o no local para evitar deslocamento. Prepare-se para continuar com a drenagem torácica se necessário, dependendo da quantidade de fluido a ser removido e da condição do paciente.
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Referências
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018.
YC Gary Lee, MBChB, PhD. Diagnostic evaluation of the hemodynamically stable adult with a pleural effusion. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
John E Heffner, MDPaul H Mayo, MD. Ultrasound-guided thoracentesis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
