A sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), conhecido como Bactrim ou cotrimoxazol, é uma combinação de dois agentes antimicrobianos que atuam sinergicamente contra uma ampla variedade de bactérias.
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Indicações e dosagem
A SMX-TMP possui amplo espectro de ação, sendo eficaz contra bactérias aeróbicas gram-positivas e gram-negativas e alguns protozoários. A sua formulação por via oral apresenta duas concentrações, com dosagem única e dupla. Cada dosagem única contém 80 mg de trimetoprim e 800 mg de sulfametoxazol, enquanto cada dosagem única contém 80 mg de TMP e 400 mg de SMX.
A solução IV não diluída contém 16 mg de TMP por mL e 80 mg de SMX por mL. As soluções intravenosas diluídas têm estabilidade limitada e podem precipitar de forma imprevisível.
Indicações
- Droga de escolha para para as infecções por Pneumocystis jiroveci.
- Profilaxia primária e secundária para infecções por Pneumocystis jiroveci em pacientes com AIDS ou em transplantados de órgãos sólidos ou em crianças com leucemia.
- Infecções urinárias e prostatites, por sua ação sobre a Escherichia coli
- A maioria dos Staphylococcus aureus é suscetível ao TMP-SMX, particularmente aqueles adquiridos na comunidade.
- Patógenos nosocomiais observados em pacientes imunocomprometidos são frequentemente inibidos pelo TMP-SMX. Estes incluem Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens e Nocardia spp .
- Agente alternativo para meningite bacteriana por S. aureus , L. monocytogenes , E. coli e outras Enterobactérias.
- É um dos principais medicamentos para a paracoccidioidomicose em sua forma crônica.
- Pode ser agente alternativo em pacientes com encefalite ou complicações graves por Toxoplasmose em adultos, mas sua utilização na encefalite e outras formas graves de toxoplasmose só se justifica se a sulfadiazina e a pirimetamina não forem disponíveis
- Na gastroenterite aguda por cólera, pode ser utilizado como droga alternativa às tetraciclinas, especialmente no tratamento de crianças
#Ponto importante: Apesar do amplo espectro de ação e boa penetração em diversos tecidos, o cotrimoxazol tem atualmente uso clínico limitado pelas altas taxas de resistência bacteriana ao fármaco.
Dosagem
É administrado, na maioria de suas indicações, na dose, em adultos, de 800 mg de sulfametoxazol e 160 mg de trimetoprima, a cada 12 horas. Em crianças, a dose é de 40 mg/kg/dia, calculada em relação à sulfa (8 mg/kg/dia, em trimetoprim). Essas doses são válidas tanto para a administração oral como para a parenteral, sendo especialmente utilizadas na terapêutica de infecções por bactérias sensíveis às drogas.
Pacientes com insuficiência renal deve ter a dose ajustada cuja depuração de creatinina é menor ou igual a 30 mL por minuto. Geralmente, é recomendado fornecer 50% da dose para pacientes com depuração de creatinina entre 15 e 30 mL por minuto. Não é indicado em pacientes com depuração de creatinina inferior a 15 mL por minuto devido ao risco de acúmulo de drogas. Exceções incluem pacientes em terapia de substituição renal.
Resistência
A taxa de resistência é aumentada para determinadas bactérias, como Pseudomonas aeruginosa , Bacteroides fragilis e a maioria dos outros anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Campylobacter resistente à penicilina Streptococcus pneumoniae e Rickettsiae.
Contraindicações
É contraindicado em paciente com hipersensibilidade conhecida a qualquer droga sulfa, trimetoprima ou qualquer componente da formulação e em pacientes com:
- História de trombocitopenia imune induzida por drogas com uso de sulfonamidas e trimetoprim
- Anemia megaloblástica por deficiência de folato,
- Em bebês <4 semanas;
- Lesão hepática acentuada ou doença renal grave (depuração <15ml/min;
- Em pacientes que fazem uso de dofetilida
Efeitos adversos do sulfametoxazol-trimetoprima
Em termos gerais, podem ocorrer reações adversas em cerca de 3% a 5% dos pacientes em uso de uma sulfonamida, por toxicidade ou reação alérgica. Em raros casos, ocorrem superinfecções decorrentes de modificações da microbiota endógena.
Os efeitos adversos mais comuns envolvem o trato gastrointestinal, como náuseas, vômitos, e da pele, principalmente erupção cutânea e prurido.
Várias discrasias sanguíneas foram relatadas com sulfametoxazol/trimetoprim incluindo agranulocitose , anemia hemolítica , leucopenia e trombocitopenia. Dado o efeito tóxico medular é recomendado a suplementação de ácido folínico em terapias prolongadas com doses elevadas.
Características farmacológicas do sulfametoxazol-trimetoprima
Farmacodinâmica
As sulfonamidas são drogas essencialmente bacteriostáticas, e sua ação é potencializada pela trimetoprima. Sobre bactérias muito sensíveis, às sulfonamidas associadas com atrimetoprima pode exercer uma ação bactericida.
As sulfonamidas e as diaminopirimidinas bloqueiam, sequencialmente, a biossíntese dos folatos. As sulfonamidas inibem as sintetases, que transformam o ácido paraminobenzoico (PABA) em ácido fólico. Já as diaminopirimidinas inibem as redutases, que reduzem o ácido fólico a ácido folínico (forma ativa do folato).
Essas reações são essenciais para a biossíntese de precursores do DNA e do RNA, dos aminoácidos glicina, metionina e ácido glutâmico, o tRNA iniciador de formil-metionina e outros metabólitos essenciais dos microorganismos.
#Ponto importante: Observe na imagem acima, que para as bactérias sintetizam folato precisam passar de novo a partir da pteridina e do PABA, enquanto seres humanos tem outros meios de sintetizar folato, diminuindo os efeitos tóxicos do antimicrobiano.
Farmacocinética
O sulfametoxazol e a trimetoprima têm perfil farmacocinético semelhante, com rápida absorção oral e excreção renal prolongada. Atinge níveis séricos em duas horas, os quais são mantidos por 12 horas.
É metabolizado no organismo, eliminando-se por via renal somente em 20% sob a forma ativa, com meia-vida sérica das drogas em torno de 12 horas. Tanto o sulfametoxazol, quanto o trimetoprim possuem boa distribuição para o fluido do ouvido médio, escarro e fluido vaginal, sendo que o trimetoprim também se distribui nas secreções brônquicas.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Antibióticos e quimioterápicos para o clínico/Walter Tavares. – 3. ed. rev. e atual. — São Paulo: Editora Atheneu, 2014.
- GOLAN, David E. e col. Editora Guanabara Koogan, 3ª edição, 2014. Farmacologia
- D Byron May, Pharm. Trimethoprim-sulfamethoxazole: An overview. Uptodate, 2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/trimethoprim-sulfamethoxazole-an-overview
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
