Olá, querido doutor e doutora! A palavra “ablação” tem sua origem no latim e significa “levar embora” ou “remover”. A ablação cardíaca é um procedimento utilizado para tratar arritmias. O objetivo é destruir pequenas áreas do coração que estão gerando sinais elétricos anormais e causam as arritmias.
Vem com o Estratégia MED conhecer as técnicas de ablação, suas indicações e complicações. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Ablação Cardíaca
A ablação cardíaca é um procedimento utilizado no tratamento de arritmias cardíacas, especialmente aquelas que não respondem bem à terapia medicamentosa ou quando essa terapia não é tolerada. A ablação é uma técnica minimamente invasiva que usa energia, como radiofrequência ou crioenergia, para destruir pequenas áreas de tecido cardíaco que estão causando os ritmos cardíacos anormais. Isso ajuda a restaurar o ritmo normal do coração.
Indicações de Ablação Cardíaca
As indicações para a ablação por cateter de uma arritmia cardíaca envolvem geralmente o tratamento de uma arritmia sintomática recorrente ou persistente que tem sido refratária à terapia medicamentosa ou para a qual a terapia medicamentosa não é tolerada ou preferida.
- Taquicardia reentrante atrioventricular associada à síndrome de wolff-parkinson-white: ablação é indicada para prevenir recorrências.
- Taquicardia reentrante nodal atrioventricular: recomendada para pacientes sintomáticos.
- Flutter atrial: ablação por cateter de radiofrequência é indicada para manter o ritmo sinusal.
- Fibrilação Atrial Paroxística: indicada para pacientes sintomáticos refratários a pelo menos um medicamento de classe I/III.
- Ectopias ventriculares prematuras e Taquicardia ventricular idiopática: considerada para pacientes com corações estruturalmente normais e para aqueles com cardiomiopatia induzida por VPB.
- Taquicardia Sinusal Inapropriada: pode ser considerada em pacientes refratários.
- Taquicardia Atrial Multifocal: em pacientes refratários pode-se considerar ablação completa da junção atrioventricular com implantação de marcapasso permanente.
Contraindicações a Ablação Cardíaca
As contraindicações absolutas à ablação por cateter incluem:
- Angina instável;
- Bacteremia ou septicemia;
- Insuficiência cardíaca congestiva aguda descompensada não causada pela arritmia;
- Diátese hemorrágica maior;
- Trombose venosa aguda dos membros inferiores se a canulação da veia femoral for desejada; e
- Massa intracardíaca ou trombo.
Mapeamento Cardíaco
O mapeamento cardíaco envolve a movimentação cuidadosa de um cateter de mapeamento ou ablação na área de interesse para identificar o local onde a radiofrequência ou a ablação criotérmica será eficaz na cura da arritmia.
Este processo identifica as distribuições temporal e espacial dos potenciais elétricos gerados pelo miocárdio durante ritmos normais e anormais, permitindo descrever a propagação da ativação desde seu início até sua conclusão em uma região de interesse, focando na identificação do sítio de origem ou de condução crítica para uma arritmia. A técnica consiste em:
Gravações de Eletrogramas
- Unipolar: representam com precisão o tempo de ativação local mas podem detectar sinais de campo distante devido à ampla separação dos polos.
- Bipolar: evitam a detecção de sinais de campo distante, sendo mais amplamente empregados no mapeamento.
Equipamento Necessário
- Cateteres especiais multipolares, como cateteres bipolares ou quadripolares, “halo”, circulares/espirais, e “flor” com múltiplos eletrodos.
- Sistemas de registro digital com alta taxa de amostragem para evitar aliasing.
Técnicas Específicas
- Mapeamento endocárdico: movimentação sequencial de um único eletrodo para medir a ativação local.
- Mapeamento ventricular epicárdico: utilizado quando a abordagem endocárdica não é bem-sucedida.
- Mapeamento eletroanatômico: uso de cateteres com sensores localizáveis conectados a um sistema de navegação para criar mapas tridimensionais de atividade elétrica.
- Mapeamento sem contato: utiliza um conjunto de multieletrodos montado em um cateter com ponta de balão para mapear taquiarritmias.
Limitações
- O local de origem da taquicardia pode não ser acessível pela abordagem endocárdica, necessitando de mapeamento epicárdico.
- Mecanismos focais de taquicardia ventricular podem ser difíceis de mapear devido à sua instabilidade hemodinâmica.
Mapeamento Anatômico
- Usado quando a arritmia tem um curso anatômico conhecido, como no flutter atrial típico, onde a ablação é direcionada para criar uma linha de bloqueio de condução bidirecional entre o anel tricúspide e a veia cava inferior.
Fontes de Energia Utilizadas para Ablação Cardíaca
Essas diferentes fontes de energia proporcionam alternativas eficazes e seguras para a realização da ablação por cateter, cada uma com suas vantagens específicas dependendo do tipo de arritmia e da condição clínica do paciente:
Energia de Radiofrequência (RF)
- A energia de radiofrequência (RF) é uma energia elétrica de alta frequência e baixa tensão (30 KHz a 1,5 MHz), geralmente liberada da ponta de um cateter para a superfície endocárdica.
- Produz ablação tecidual focal controlada, ao contrário dos danos mais extensos causados pela fulguração da DC.
- Inicialmente limitada pelo aquecimento progressivo do cateter, levando à formação de um coágulo isolante na ponta do cateter.
- A energia de RF não estimula diretamente os nervos ou o miocárdio, tornando o procedimento relativamente indolor e sem necessidade de anestesia geral.
Energia Criotérmica
- A ablação criotérmica oferece o benefício do mapeamento reversível a frio; se o resfriamento leve tiver o efeito pretendido, o congelamento mais profundo pode causar dano tecidual permanente.
- Se o resfriamento limitado tiver um efeito indesejado ou nenhum efeito, o tecido pode descongelar sem danos permanentes.
- Continua a ser uma alternativa em situações onde a RF não é adequada.
Ablação por Campo Pulsado (PFA)
- A ablação por campo pulsado (PFA) é uma modalidade mais recente, aprovada nos Estados Unidos e na Europa para o tratamento da fibrilação atrial (FA) e investigada para o tratamento da taquicardia ventricular (TV).
- Utiliza uma série de pulsos elétricos ultrarrápidos e de alta amplitude para dessecar o tecido por eletroporação da membrana sarcolemal, sem aquecer significativamente o tecido.
- A forma energética é mais específica para o tecido miocárdico, enquanto outros tecidos são mais resistentes a esta modalidade.
Duração do Procedimento de Ablação Cardíaca
A duração do procedimento de ablação por cateter pode variar dependendo do tipo de arritmia sendo tratada, da complexidade do caso e da experiência do operador. Em média, os procedimentos de ablação por cateter para arritmias simples podem durar entre 2 a 4 horas. Procedimentos mais complexos, como a ablação de fibrilação atrial, podem levar mais tempo, estendendo-se frequentemente para 4 a 6 horas ou mais.
A duração específica de cada procedimento é influenciada por vários fatores, incluindo o número de lesões necessárias, a localização das arritmias, a necessidade de mapeamento eletroanatômico e a resposta do paciente durante a ablação. Técnicas avançadas de imagem e mapeamento ajudam a reduzir o tempo total do procedimento, proporcionando uma abordagem mais precisa e eficiente.
Riscos de uma Ablação Cardíaca
Os principais riscos associados à ablação por cateter incluem:
- Morte: a taxa de mortalidade associada ao procedimento é baixa, variando de aproximadamente 0,1 a 0,3%.
- Bloqueio cardíaco: pode ocorrer em 1 a 2% dos casos, exigindo a colocação de um marcapasso permanente. O bloqueio atrioventricular (AV) pode não ser observado imediatamente, mas pode progredir após o procedimento.
- Tromboembolismo: Inclui riscos de acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e embolia pulmonar, com incidência menor que 1%.
- Complicações relacionadas ao acesso vascular: essas incluem sangramento, infecção, hematoma e lesão vascular, com uma incidência de 2 a 4%.
- Trauma cardíaco: pode incluir perfuração miocárdica, tamponamento, infarto, dissecção ou embolia da artéria coronária e dano valvar, ocorrendo em 1 a 2% dos casos.
- Novas arritmias: o procedimento pode induzir novas arritmias, que podem ocorrer devido às lesões de radiofrequência que servem como focos arritmogênicos.
- Exposição à radiação: os riscos de exposição à radiação durante o procedimento são uma preocupação, especialmente para procedimentos mais longos.
- Hipertensão pulmonar: pode ocorrer devido à estenose da veia pulmonar após o isolamento da veia pulmonar para fibrilação atrial.
- Lesão do nervo frênico: pode ocorrer após a modificação do nó sinusal para taquicardia sinusal ou ablação de fibrilação atrial, particularmente com crioablação.
- Lesão esofágica: pode ocorrer após ablação por cateter para fibrilação atrial.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
SP – HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS – HCB 2018 Durante a visita dessa manhã à Enfermaria, você solicitou avaliação da cardiologia para um paciente com Fibrilação Atrial, sendo então comentado com os colegas a respeito da eficácia da ablação da FA, dentro das características clínicas da arritmia e a extensão da cardiopatia de base do seu caso, dentre os fatores envolvidos na decisão de realizar a ablação, qual não seria adequado?
A. As evidências mais robustas de benefício, mas infelizmente com os piores resultados são obtidos nos pacientes jovens com FA paroxística/persistente sintomática sem cardiopatia estrutural relevante.
B. Nesse perfil de pacientes, a intervenção proporciona melhora significativa da sintomatologia e da qualidade de vida.
C. Porém, faltam dados que comprovem o benefício do procedimento nos pacientes muito idosos, com FA persistente de longa duração, ou IC avançada.
D. A indicação para pacientes assintomáticos ainda não está estabelecida, sendo motivo de grande controvérsia.
Comentário da Equipe EMED: Incorreta a alternativa “a” pois existem evidências robustas dos benefícios, em termos de sintomas e hospitalizações, da ablação da fibrilação atrial em pacientes com cardiopatias estruturais, principalmente quando a causa da disfunção sistólica for taquicardiomiopatia.
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Referências Bibliográficas
- Samuel Lévy. Overview of catheter ablation of cardiac arrhythmias. UpToDate. Last updated: May 13, 2024.
- Imagem em destaque: Pexels
