Resumo de Paracentese: conceito, indicações e mais!

Olá, querido doutor e doutora! A paracentese é um procedimento médico essencial realizado para diagnosticar e tratar pacientes com ascite, uma condição caracterizada pelo acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Este procedimento é utilizado tanto para coletar amostras de líquido ascítico para análise diagnóstica quanto para remover grandes volumes de líquido para aliviar sintomas de desconforto e pressão abdominal.

Vem com o Estratégia MED conhecer as indicações e os passos para a realização segura e eficaz da paracentese. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!  

Conceito de Paracentese

A paracentese abdominal é um procedimento simples realizado à beira do leito ou em ambiente clínico, no qual uma agulha é inserida na cavidade peritoneal para remoção de líquido ascítico. Existem dois tipos de paracentese: 

• Paracentese diagnóstica: envolve a remoção de uma pequena quantidade de líquido para testes laboratoriais. 

• Paracentese terapêutica: consiste na retirada de cinco litros ou mais de líquido para reduzir a pressão intra-abdominal e aliviar sintomas como dispneia, dor abdominal e saciedade precoce.

Indicações da Paracentese

A paracentese abdominal é recomendada em várias situações, como: 

• Ascite de início recente: para investigar a causa do acúmulo de líquido. 

• Pacientes com ascite preexistente internados no hospital: realizar paracentese diagnóstica dentro de 24 horas da admissão, independente do motivo da internação. 

• Pacientes com ascite e deterioração clínica: inclui sintomas como febre, dor abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose, piora da função renal ou acidose metabólica.

Contraindicações da Paracentese 

1. Coagulação Intravascular Disseminada (CID): pacientes com CID clinicamente evidente e exsudação de picadas de agulha devem receber plaquetas e, às vezes, plasma fresco congelado antes da paracentese para reduzir o risco de sangramento. 

2. Fibrinólise Primária: suspeitada em pacientes com grandes hematomas. A paracentese pode ser realizada após tratamento adequado para reduzir o risco de sangramento. 

3. Íleo Paralítico Massivo: evitar a paracentese em pacientes com distensão intestinal significativa, a menos que seja guiada por imagem para evitar perfuração intestinal. 

4. Cicatrizes cirúrgicas: a localização da paracentese deve ser adaptada em pacientes com cicatrizes cirúrgicas para evitar perfuração intestinal. O uso de ultrassom é recomendado para evitar complicações. 

Elevados níveis de INR ou trombocitopenia geralmente não contraindicam a paracentese. A maioria dos pacientes com ascite tem tempos de protrombina anormais, mas o risco de sangramento real é muito baixo.

Complicações da Paracentese 

A paracentese abdominal é geralmente segura, mas algumas complicações graves podem ocorrer: 

• Vazamento de líquido ascítico: a complicação mais comum, ocorrendo em 5% dos casos. Causada por falhas na técnica, pode ser gerenciada com uma bolsa de estomia. A maioria dos vazamentos diminui com a terapia diurética adequada. 

• Sangramento: pode ser grave e ocorre se uma artéria ou veia for perfurada. Em casos raros, uma laparotomia pode ser necessária. O risco aumenta em pacientes com insuficiência renal ou fibrinólise primária. 

• Perfuração intestinal e infecção: rara, ocorrendo em cerca de 6/1000 casos. Geralmente bem tolerada e não requer tratamento a menos que haja sinais de infecção. 

• Mortalidade: extremamente rara, com taxas de 0,16% a 0,39%. As principais causas são sangramento e infecção. 

Procedimento da Paracentese 

Preparo do Paciente 

Explique o procedimento ao paciente e obtenha o consentimento informado. Não é necessário jejum antes do procedimento.

Materiais 

Os materiais necessários para a realização da paracentese são:

• Bandeja;
• Agulha: 22G (preta) ou 25G (azul);
• Seringas: 5 a 10 mL e 60 mL;
• Jelco (Abocath®): 14G (laranja) ou 16G (cinza);
• Gazes;
• Pinça: Cheron ou Foerster;
• EPI’s: Avental, gorro, máscara, óculos de proteção, luvas estéreis;
• Campo fenestrado estéril;
• Antisséptico: Iodopovidona ou clorexidina alcoólica;
• Anestésico: Lidocaína a 1% ou 2%;
• Frasco para coleta de amostra;
• Tubo coletor;
• Recipiente para drenagem; e
• Curativo adesivo: Micropore.

Técnica da Paracentese

1. Posicionamento do paciente: o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com leve elevação da cabeceira. Em casos de ascites leves, o paciente pode ser colocado em semi decúbito lateral de 45º (direito para punção do lado direito e esquerdo para punção do lado esquerdo) utilizando uma cunha própria para o posicionamento adequado.

2. Escolha do ponto de punção: o lado esquerdo do abdome é preferível para a punção, pois o ceco fixo no lado direito aumenta o risco de perfuração intestinal. Evite pontos com veias dilatadas na parede abdominal para minimizar o risco de hemorragia. Devemos traçar uma linha que vai da espinha ilíaca até o umbigo. Dividimos essa linha em três partes e puncionamos na junção do terço médio com o terço inferior.

3. Higienização das mãos e paramentação: realize a técnica estéril colocando máscara e gorro cirúrgico, antissepsia dos antebraços e mãos com iodopovidona, vestindo avental e luvas estéreis.

4. Preparo do local de punção: peça ao auxiliar para realizar a antissepsia do frasco de degermante e oferecer uma boa quantidade de degermante na Cuba rim. Monte uma gaze estéril na ponta de uma pinça Cheron ou Foerster e realize a degermação e antissepsia do sítio de incisão com iodopovidona ou clorexidina alcoólica, utilizando pelo menos três gazes para cada passo, com movimentos unidirecionais. Por fim, coloque o campo fenestrado de forma que o local de punção esteja centralizado.

5. Anestesia do sítio de punção: aplique anestesia na região abdominal com uma agulha de 22G ou 25G e uma seringa de 5 a 10 mL, criando um botão anestésico na pele com lidocaína a 1% ou 2%. Prossiga com a agulha para o tecido subcutâneo e peritôneo, aspirando a cada 2-3 mm. Injetar o restante do anestésico quando houver retorno de líquido ascítico, utilizando um volume total de 5 a 10 mL de lidocaína. Sempre aspire antes de injetar para garantir que o anestésico não seja administrado no espaço intravascular.

6. Realizando a punção: insira o jelco 14G ou 16G no orifício da anestesia conectado a uma seringa, utilizando a técnica oblíqua (ângulo de 45º) ou a técnica em Z (tracionando a pele antes de perfurar). Direcione a agulha para o centro do abdome e, ao atingir o líquido ascítico, avance mais 2 a 5 mm. Retire a agulha e mantenha apenas o cateter.

7. Drenagem do líquido ascítico: dependendo do objetivo da paracentese, conecte o cateter ao tubo coletor para drenagem passiva (em ascite de repetição, retire de 5 a 9 litros e prescreva albumina endovenosa se retirar mais de 5 litros). Para suspeita de peritonite bacteriana espontânea, aspire 20 mL de líquido para cultura e citometria. Para ascite a esclarecer, aspire de 40 a 60 mL para citometria, bacterioscopia, culturas e bioquímica, e, se houver suspeita de neoplasia, colete o máximo de líquido possível para citologia oncótica.

8. Finalizando o procedimento: após a drenagem, retire o cateter e aplique um curativo local levemente compressivo. Descarte os materiais em local apropriado, retire os EPIs, posicione o paciente de forma confortável e higienize as mãos.

Cai na Prova 

Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED): 

RJ – FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – FMC (HOSPITAL ESCOLA ÁLVARO ALVIM) 2020 Um homem de 48 anos com hepatite C crônica, cirrose e ascite vem a consulta médica após dois dias de confusão mental. Ele nega febre, calafrios, hematêmese ou melena. Ao exame físico, sua temperatura é de 35,5ºC, a pressão arterial 90/60 mmHg, freqüência cardíaca de 100 batimentos por minutos, freqüência respiratória de 30 irpm. Ele está confuso e agitado, com presença de asterixis. Seu abdome apresenta ascite tensa, mas indolor, suas fezes estão negativas para sangue. Seus exames laboratoriais incluem leucócitos 8.600, creatinina 2,1 (anteriormente 0,8), e bilirrubina 7,7 (previamente 2,3). Ele está eliminando apenas pequenas quantidades de urina, mas seu exame de urina é normal. Qual dos seguintes é o procedimento indicado para a conclusão? 

A. Parecentese diagnóstica e hemoculturas

B. Paracentese de grande volume 

C. Endoscopia

D. TC de crânio

E. Ultrassonografia renal.

Comentário da Equipe EMED: A paracentese deve ser realizada para avaliar o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, um importante fator precipitante da encefalopatia hepática. Portanto, alternativa A.

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Referências Bibliográficas 

1. Bruce A Runyon. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpToDate. Last updated: Nov 08, 2023.