Até 15% dos partos vaginais necessitam de assistência operatória e os profissionais que realizam o procedimento devem estar preparados para utilizar instrumentos que facilitam nestes casos. Aqui falaremos sobre o parto instrumentalizado com fórceps, o instrumento mais disponível atualmente nos centros de parto pelo Brasil.
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Definição de parto instrumentalizado
O parto instrumentalizado ou operatório vaginal refere-se a um parto no qual o operador usa fórceps, vácuo-extrator ou outros dispositivos para extrair o feto da vagina.
Indicações de parto instrumentalizado
A principal indicação está nos casos em que há período expulsivo prolongado, caracterizado pelo tempo maior de:
- primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com peridural;
- multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.
Outras indicações incluem comprometimento fetal, cardiotocografia com padrão não tranquilizador, distócia de rotação e cabeça derradeira durante o parto pélvico. O comprometimento materno também deve ser levado em consideração, como cardiopatia, pneumopatia, doença neuromuscular ou retinopatia proliferativa.
#Ponto importante: O parto instrumental deve ser feito idealmente sobre anestesia regional, mas se não disponível, pode ser realizado bloqueio de pudendo associado a anestesia perineal local.
Contraindicações ao parto instrumentalizado
Está contraindicado nos casos em que há distúrbios ósseos ou hemorrágicos fetais, apresentação não insinuada, variedade de posição desconhecida ou apresentações anômalas (ex: defletido de 3° grau), suspeita de desproporção cefalopélvica absoluta.
Parto instrumentalizado com fórceps
O fórceps representa instrumento de tração, preensão e, eventualmente, rotação do bebê. Para ser utilizado, precisamos conhecer os critérios de elegibilidade:
- A paciente concorda com o procedimento;
- Diagnóstico preciso da variedade de posição, altura da apresentação fetal e da presença de assinclitismo;
- A cabeça tem de estar bem encaixada (bebê insinuado) e em plano positivo (planos de De Lee +1, +2, +3);
- Anestesia neuroaxial ou geral é preferível ao bloqueio do pudendo;
- A bexiga materna deve estar vazia (realizar sondagem, se necessário);
- Período expulsivo, ou seja, o colo uterino tem de estar completamente dilatado;
- As membranas devem estar rotas;
- Ausência de obstrução óssea ou de partes moles;
- Exame clínico sugere uma pelve adequada em relação ao tamanho fetal estimado;
- Pode realizar episiotomia, mas deve ser médio lateral direita.
Fórceps de Simpson
É o mais utilizado para alívio, quando a cabeça do bebê já encaixou no assoalho pélvico e deve ser aplicado quando há variedade de posições anteriores ou posteriores, onde necessite de rotação menor que 45°. É marcada por uma curvatura pélvica acentuada e articulação fixa por encaixe.
Fórceps de Kielland
Devido sua curvatura pélvica menos acentuada, ela é melhor para rotação. Desta forma, pode ser utilizada em todas as variedades de posição, em que se precisa da rotação da cabeça do bebê para facilitar a saída.
Outro ponto importante desse fórceps, é que ele apresenta uma articulação em deslizamento e, desta forma, consegue corrigir assinclitismos (quando a sutura sagital do bebê não está em direção ao canal vaginal) quando necessário.
Fórceps de Piper
Piper lembra de pélvico. A principal indicação deste fórceps é quando temos uma situação dramática nos partos de apresentação pélvica, a cabeça derradeira. Possui curvatura cefálica e pélvica pouco acentuada, mas a haste é longa, justamente para alcançar a cabeça no parto pélvico.
A articulação é por encaixe, ou seja, pode passar um lado depois do outro. Como as lâminas não têm curva pélvica, uma episiotomia profunda geralmente é realizada para evitar danos à vagina e ao períneo.
Técnica do parto instrumentalizado com fórceps
Via de regra, o fórceps é aplicado no diâmetro perpendicular à linha de orientação do polo cefálico. A escolha de qual colher será inserida primeiro, depende da variedade de posição do bebê:
- OP/OS: esquerda;
- OEA/ODP: posterior;
- ODA/OEP: posterior;
- ODT/OET: anterior.
Após inserido as colheres, avaliar se a articulação está correta. A articulação ocorrerá sem forçar se a pega estiver correta, isto é, no diâmetro biparietomalomentoniano, com a sutura sagital na linha média, fontanela posterior equidistante, 1 cm do plano das colheres e com igual profundidade das colheres. Além disso, as fenestras nas colheres não devem cobrir quase toda cabeça do bebê, não podendo passar uma polpa digital pela sobra.
É justamente por isso que se faz uma tração de prova, que consiste numa gentil tração em que se avalia a correção da pega e adaptação das colheres às bossas parietais. É preciso verificar e corrigir a pega o quanto necessário, antes da tração.
Com o fórceps de Simpson, realiza-se movimento amplo dos cabos e pequeno das colheres, enquanto que, com o fórceps de Kielland, é feito um giro como “chave na fechadura”, permitindo a maior rotação.
#Ponto importante: Pode ser necessário elevar a apresentação liberando o polo cefálico da área mais estreita antes de realizar a rotação.
Após confirmada a correta adaptação dos ramos, pega e rotação, pode ser realizada a tração, que deve ser executada durante as contrações e deve seguir a curvatura pélvica. Segura-se os cabos dispondo-se os quatro dedos longos de ambas as mãos na face anterior do fórcipe e o polegar na face posterior, pressionando para baixo com a mão inferior e para cima com a mão superior, para que a descida da cabeça se faça obedecendo a curvatura do canal do parto.
Quando a mandíbula se torna acessível pode se retirar o fórceps, a partir do ramo que se apresenta mais livre e deve obedecer ao movimento inverso da aplicação, isto é, conduzindo o cabo para o ventre materno nas variedades anteriores, para baixo, nas posteriores e na horizontal nas transversas.
Por fim, é importante revisar o canal, paredes vaginais e colo uterino, em busca de possíveis lacerações, assim como para todo parto vaginal.
Cabeça derradeira
Nos casos de parto pélvico complicado com cabeça derradeira, a criança deve ser apoiada por um assistente e o operador deve ajoelhar-se para a inserção do fórceps. Primeiro é inserida a lâmina esquerda diretamente no lado direito do rosto do bebê, para não ter que cruzar as hastes para travar a pinça.
Depois de verificar a precisão da aplicação, a cabeça é entregue por tração para baixo. Uma vez que a face aparece no intróito, os cabos do fórceps são elevados para flexionar e liberar o resto da cabeça. Os dedos indicador e médio esquerdo do operador devem segurar o pescoço do bebê e o polegar direito cruzar as pernas do bebê para controlar o corpo do bebê durante o parto.
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Referências bibliográficas:
- Charles, A, Entrega de fórceps e extração a vácuo. Glob. libr. medicina feminina ., (ISSN: 1756-2228) 2011; DOI 10.3843/GLOWM.10131.
- Evanson SM, Riggs J. Forceps Delivery. [Updated 2022 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538220/
- Patel RR, Murphy DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ. 2004 May 29;328(7451):1302-5. doi: 10.1136/bmj.328.7451.
- Protocolo Parto vaginal operatório. UFRN/EBSERH. revisão em 2021. Disponível em www.gov.br
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