Resumo de Reposição de Vitamina B12: reposição e mais!

Olá, querido doutor e doutora! A deficiência de vitamina B12 é uma condição frequentemente negligenciada na prática clínica, embora possa resultar em alterações hematológicas e neurológicas significativas. Este resumo apresenta, de forma prática e baseada em evidências, as principais indicações para iniciar a reposição, as opções terapêuticas disponíveis, os esquemas recomendados e o monitoramento clínico adequado. 

O início precoce do tratamento é essencial para evitar danos neurológicos irreversíveis.

Indicações para início da reposição

O início da terapia de reposição de vitamina B12 deve ser pautado em uma avaliação clínica criteriosa, considerando tanto os sinais e sintomas apresentados quanto os fatores de risco associados à deficiência. Em diversas situações, o tratamento deve ser iniciado mesmo antes da confirmação laboratorial, especialmente diante do risco de complicações neurológicas irreversíveis.

1. Indicações clínicas imediatas

A presença de sintomas sugestivos, principalmente neurológicos, justifica o início precoce da reposição. Estão incluídas as seguintes condições:

• Anemia sintomática (fadiga, palidez, dispneia) associada a macrocitose;

• Neuropatia periférica com parestesias, perda de propriocepção ou desequilíbrio;

• Alterações cognitivas como confusão mental, demência precoce ou depressão;

• Degeneração subaguda combinada da medula espinhal;

• Estomatite, glossite ou sinais dermatológicos associados.
  

Nessas situações, não se deve aguardar resultados laboratoriais para iniciar a reposição, especialmente diante do risco de danos neurológicos persistentes.

2. Grupos de risco que justificam reposição mesmo sem sintomas

Algumas populações, embora assintomáticas, apresentam risco elevado de desenvolver deficiência de vitamina B12, sendo a suplementação indicada de forma profilática ou empírica:

• Gestantes e lactantes com histórico de deficiência ou restrição dietética;

• Indivíduos em dietas veganas ou vegetarianas estritas;

• Pacientes submetidos a gastrectomia ou cirurgia bariátrica;

• Idosos com absorção reduzida (gastrite atrófica, hipocloridria);

• Usuários crônicos de metformina, inibidores da bomba de prótons ou antagonistas H2;

• Portadores de doenças autoimunes associadas (anemia perniciosa, tireoidite de Hashimoto, DM1);

• Uso recreativo de óxido nitroso (gás hilariante), por inativação da cobalamina.
  

A identificação precoce desses grupos permite iniciar a reposição mesmo com níveis séricos limítrofes, prevenindo manifestações clínicas.

3. Situações em que a deficiência é esperada e recorrente

Algumas condições clínicas exigem reposição contínua ou de longo prazo, independentemente de sintomas:

• Anemia perniciosa (com presença de anticorpos anti-fator intrínseco ou anti-células parietais);

• Doenças inflamatórias intestinais com acometimento do íleo terminal;

• Pacientes com histórico de deficiência persistente e não corrigível.
  

Nesses casos, a abordagem não se limita à fase de ataque, exigindo planejamento de reposição prolongada e monitoramento periódico.

Opções terapêuticas disponíveis para reposição de vitamina B12  

O tratamento da deficiência de vitamina B12 pode ser realizado por diferentes vias e formas farmacológicas, devendo a escolha ser adaptada ao quadro clínico, à etiologia da deficiência, à adesão esperada do paciente e à disponibilidade dos medicamentos. Tanto a via oral quanto a intramuscular são eficazes, desde que utilizadas com posologias adequadas e em contextos apropriados.

1. Via intramuscular (IM)

A administração parenteral é tradicionalmente a mais empregada, principalmente em casos com:

• Sintomas neurológicos ou hematológicos graves;

• Gestação e lactação;

• Dúvida diagnóstica com risco de progressão;

• Prejuízo na absorção intestinal (gastrectomia, doenças intestinais, uso crônico de metformina ou IBPs).
  

No Brasil, a apresentação mais comum é a cianocobalamina 5000 µg IM, que pode ser usada no lugar da dose clássica de 1000 µg sem risco de toxicidade. A resposta clínica costuma ser rápida, especialmente em quadros hematológicos.

2. Via oral

A via oral é uma alternativa segura e eficaz, inclusive em casos com sintomas neurológicos, desde que o paciente tenha adesão ao tratamento e integridade da absorção intestinal. A posologia habitual varia de 1000 a 2000 µg/dia, sendo as doses elevadas justificadas pela absorção passiva, que independe do fator intrínseco.

É especialmente útil em:

• Pacientes com deficiência leve ou moderada;

• Reposição de manutenção a longo prazo;

• Indivíduos que recusam injeções;

• Pacientes anticoagulados ou com contraindicações à via intramuscular.
  

Estudos mostram que a eficácia da vitamina B12 oral em doses elevadas é comparável à intramuscular na normalização laboratorial e na melhora dos sintomas, inclusive neurológico.

3. Formas disponíveis no Brasil

• Cianocobalamina: forma mais amplamente disponível, utilizada tanto por via oral quanto parenteral.

• Metilcobalamina (ou mecobalamina): disponível em formulações orais e sublinguais; embora seja biologicamente ativa, há pouca evidência robusta sobre sua superioridade em manifestações hematológicas, sendo considerada mais como adjuvante em quadros neurológicos.

• Hidroxocobalamina: pouco acessível no mercado nacional.
  

A escolha entre as formas depende da disponibilidade regional, perfil clínico do paciente e resposta esperada.

Esquemas de reposição: fase de ataque e manutenção

Fase de ataque

Nesta etapa, busca-se uma reposição intensiva e rápida, especialmente necessária diante de manifestações hematológicas ou neurológicas. Os esquemas variam conforme a via:

Via intramuscular (IM):

• 1000 µg de cianocobalamina IM, 1x por semana por 8 semanas
  Em casos graves, pode-se aplicar diariamente nos primeiros 5–10 dias para aceleração da resposta.

• Apresentações de 5000 µg IM podem ser usadas com segurança, respeitando os intervalos adequados, pois não há risco de superdosagem

Via oral:

• 1000 a 2000 µg por dia, em formulações de cianocobalamina ou metilcobalamina
  Essa posologia elevada é necessária pela absorção passiva não mediada por fator intrínseco, compensando as perdas digestivas
  

Em pacientes com deficiência por dieta vegana, a reposição deve ser contínua ao longo da vida.

Fase de manutenção

A manutenção é indicada após a normalização dos níveis e resolução (ou estabilização) dos sintomas, nos casos em que a causa da deficiência não foi revertida (ex: gastrectomia total, anemia perniciosa, doenças intestinais crônicas, uso contínuo de medicações).

Esquema por via intramuscular:

• 1000 µg IM a cada 1 a 3 meses, conforme resposta clínica e níveis laboratoriais.

Esquema por via oral:

• 1000 µg por semana ou 500–1000 µg por dia, conforme o risco de recidiva e adesão do paciente.

Nos pacientes em que a causa foi solucionada, como em deficiências dietéticas com mudança alimentar, a manutenção pode não ser necessária. Contudo, recomenda-se vigilância clínica periódica e orientação alimentar.

Duração do tratamento

• Deficiência reversível (ex: baixa ingestão alimentar): apenas fase de ataque;

• Deficiência irreversível ou crônica: manter fase de manutenção indefinidamente;

• Monitoramento: avaliar melhora clínica e laboratorial em até 8 semanas. A normalização do VCM costuma ocorrer nesse período; sintomas neurológicos podem levar meses para regredir.
  

Monitoramento da resposta ao tratamento 

1. Avaliação hematológica

A resposta hematológica é uma das primeiras a se manifestar, sendo importante acompanhar:

• Hemograma e reticulócitos:
  
  • Solicitar entre 7 e 10 dias após início da terapia para avaliar resposta medular.

• Repetir em 8 semanas, quando se espera normalização do VCM e da hemoglobina.

• Interpretação: a ausência de resposta pode indicar condições associadas como deficiência de ferro, doenças crônicas ou diagnóstico alternativo, devendo ser reavaliada a conduta

2. Sintomas neurológicos e neuropsiquiátricos

• Melhora clínica costuma iniciar após 1 a 2 semanas de tratamento, especialmente com parestesias e instabilidade postural;

• Tempo de resolução varia entre 6 semanas e 12 meses, dependendo da duração e gravidade da deficiência;

• Sintomas como alterações cognitivas podem persistir mesmo com a reposição adequada, especialmente se o diagnóstico foi tardio.

Durante a primeira semana, pode ocorrer piora transitória das parestesias, o que não deve ser interpretado como falha terapêutica.

3. Parâmetros bioquímicos

• Dosagem de vitamina B12:
  
  • Não é necessária rotineiramente no início da reposição, exceto em situações de uso oral, onde pode ser útil após 8 semanas para confirmar a eficácia da absorção.

• Quando a causa da deficiência for revertida, pode-se repetir entre 3 e 12 meses após o término do tratamento para reavaliação.

• Marcadores metabólicos (quando disponíveis):
  
  • Ácido metilmalônico e homocisteína são úteis para casos com quadro clínico duvidoso ou níveis séricos inconclusivos.

• Em uso terapêutico, a redução desses marcadores pode indicar resposta ao tratamento, embora nem sempre correlacionem com a melhora clínica.
  

4. Falha terapêutica: quando suspeitar

Se não houver melhora clínica após o período esperado, considerar:

• Dose inadequada ou via ineficaz;

• Diagnóstico incorreto ou condição associada;

• Falta de adesão ao tratamento;

• Alterações neurológicas irreversíveis, especialmente em pacientes com longa evolução antes do diagnóstico.
  

Nessas situações, pode-se reavaliar a via de administração (ex: migrar de oral para intramuscular) e investigar outras causas de sintomas persistentes.

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Referências Bibliográficas 

1. OBEID, R. et al. Diagnosis, treatment and long-term management of vitamin B12 deficiency in adults: a Delphi expert consensus. Journal of Clinical Medicine, Basel, v. 13, n. 2176, 2024. 

2. TELESSAÚDERS-UFRGS. Como deve ser feita a reposição de vitamina B12? Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2023.