E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a artrodese, um procedimento cirúrgico que visa a fusão permanente de duas ou mais vértebras ou articulações, indicado em casos de dor intensa ou instabilidade articular.
O Estratégia MED está aqui para esclarecer esse tema e ajudar você a fortalecer seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficiente.
Vamos nessa!
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Definição de Artrodese
A artrodese é um procedimento cirúrgico utilizado para promover a fusão permanente de dois ou mais ossos de uma articulação, eliminando sua mobilidade. O objetivo principal da artrodese é proporcionar maior estabilidade, aliviar dores intensas ou corrigir deformidades em articulações comprometidas, especialmente em casos de doenças degenerativas, artrite severa, traumas graves ou falha de tratamentos conservadores.
Durante o procedimento, a cartilagem articular é removida, e os ossos são fixados em uma posição específica por meio de dispositivos como placas, parafusos ou fios metálicos, permitindo que se unam ao longo do tempo.
Embora a perda de movimento seja inevitável, a artrodese é considerada uma solução eficaz em articulações onde a estabilidade é mais importante do que a mobilidade, como na articulação interfalângica distal (DIP) dos dedos ou na articulação interfalângica (IP) do polegar.
Indicações de Artrodese
As indicações para a artrodese incluem condições em que a estabilização permanente de uma articulação é necessária devido à dor intratável, instabilidade ou deformidade significativa. Isso pode ocorrer em várias situações clínicas, como:
- Artrite grave – além da osteoartrite e artrite reumatoide, a artrodese pode ser indicada em casos de espondilite anquilosante com comprometimento articular severo, especialmente quando a dor e a limitação funcional não respondem a medicamentos ou fisioterapia.
- Deformidades congênitas ou adquiridas – incluem ainda condições como artropatia neuropática (articulação de Charcot), que frequentemente afeta os pés e tornozelos, tornando a articulação instável e dolorosa.
- Instabilidade articular – é recomendada em casos de instabilidade pós-traumática, como lesões ligamentares graves no joelho ou tornozelo, que levam a deformidades progressivas ou dificultam a marcha.
- Infecção – casos avançados de infecções articulares, como artrite séptica, podem demandar artrodese quando o controle da infecção resulta em destruição significativa da articulação.
- Falha de prótese articular – inclui situações como soltura de próteses, infecção peri-protética ou desgaste avançado, nos quais uma revisão articular não seria viável ou segura.
- Dor crônica – a artrodese pode ser uma alternativa em casos de dores refratárias após traumas repetitivos ou doenças degenerativas avançadas, como a artrose pós-traumática.
- Tumores ósseos – é utilizada após ressecção tumoral em articulações importantes, como quadril ou joelho, especialmente quando não há condições para implantar próteses funcionais.
Técnica Cirúrgica da Artrodese de Coluna Vertebral
A artrodese de coluna é uma técnica cirúrgica que promove a fusão de vértebras para tratar condições como instabilidade, deformidade ou dor intratável. O procedimento envolve várias etapas detalhadas e complexas, realizadas sob anestesia geral. Aqui está uma descrição detalhada da técnica:
Planejamento pré-operatório
Realiza-se um estudo detalhado da anatomia do paciente com exames como raios-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O cirurgião define a abordagem (anterior, posterior, lateral ou combinada), baseada na condição clínica e localização da patologia.
Acesso cirúrgico
- Abordagem anterior: Inclui uma incisão no abdome ou no tórax para alcançar a coluna cervical, torácica ou lombar. É preferida para corrigir deformidades e reconstruções vertebrais.
- Abordagem posterior: Realiza-se uma incisão na linha média das costas para expor as vértebras diretamente. Essa é a técnica mais comum para instabilidade e doenças degenerativas.
- Abordagem lateral: Usada principalmente em casos específicos de coluna lombar, permite acesso às vértebras por um ponto lateral do corpo.
Exposição da coluna e preparação do local
Os músculos e tecidos moles são cuidadosamente separados para expor a área vertebral. Remoção de estruturas degeneradas ou danificadas, como discos intervertebrais, facetas articulares ou fragmentos ósseos que comprometem a função. Curetagem das superfícies ósseas: O tecido cartilaginoso é removido para expor o osso esponjoso, promovendo a fusão óssea.
Inserção do enxerto osseo
Tipos de enxerto: Pode ser autólogo (retirado da crista ilíaca do paciente), alogênico (de banco de ossos) ou sintético (material biocompatível). O enxerto é inserido no espaço discal (se o disco foi removido) ou nas áreas de contato entre as vértebras.
Fixação instrumental
Parafusos pediculares são introduzidos nas vértebras para proporcionar estabilidade. Hastes metálicas conectam os parafusos para manter o alinhamento. Em algumas técnicas, placas podem ser utilizadas para reforçar a fixação, especialmente em abordagens anteriores.
Monitoramento intraoperatório
O uso de fluoroscopia ou navegação cirúrgica garante a colocação precisa dos dispositivos de fixação. Monitoramento neurofisiológico verifica a integridade dos nervos e medula espinhal durante a manipulação.
Fechamento
Após garantir a estabilidade da fixação e posicionamento adequado do enxerto, os músculos e tecidos são reposicionados e suturados em camadas. Drenos podem ser inseridos para evitar hematomas ou acúmulo de líquidos.
Pós-operatório imediato
A recuperação inicia-se com monitoramento na unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente em cirurgias de grande porte. A mobilização precoce pode ser incentivada, dependendo da estabilidade da fixação.
Complicações da Artrodese
A artrodese de coluna, embora seja uma solução eficaz para várias condições, envolve riscos de complicações, que podem surgir durante ou após o procedimento. Esses riscos dependem de vários fatores, incluindo a condição clínica do paciente, a técnica utilizada e a região da coluna tratada.
Entre as complicações mais comuns, destacam-se as intraoperatórias, como lesão neurológica, que pode afetar a medula espinhal, raízes nervosas ou nervos periféricos, resultando em déficits motores ou sensitivos. Além disso, o sangramento excessivo é uma preocupação, especialmente em abordagens anteriores na região lombar ou torácica, devido ao risco de lesão em grandes vasos.
Outra complicação possível é a fratura vertebral durante a colocação de parafusos ou curetagem óssea, e a perfuração de estruturas adjacentes, como órgãos ou grandes vasos, pode ocorrer dependendo da técnica cirúrgica escolhida.
Após a cirurgia, as complicações precoces, como infecção, podem afetar o local da incisão ou até mesmo os componentes internos da fusão. Isso pode exigir o uso de antibióticos ou, em casos graves, nova intervenção cirúrgica. A pseudoartrose, que ocorre quando as vértebras não se fundem corretamente, também é uma complicação relevante, pois pode resultar em instabilidade e necessidade de revisão.
A dor persistente, embora não rara, é outra preocupação, podendo ser causada por falha na fixação ou por irritação neurológica. Além disso, a trombose venosa profunda (TVP) é um risco devido à imobilização do paciente durante o pós-operatório, podendo levar a complicações mais graves, como a embolia pulmonar.
As complicações tardias incluem falhas ou deslocamento dos implantes, como parafusos e hastes, que podem comprometer a estabilidade da coluna ao se soltarem ou quebrarem com o tempo. A degeneração dos segmentos adjacentes também é uma complicação possível, pois a carga adicional sobre as vértebras próximas à fusão pode acelerar o desgaste, resultando em nova dor e instabilidade.
A escoliose ou deformidades secundárias, que surgem devido à redistribuição das forças na coluna, também podem ocorrer. Além disso, a síndrome da dor pós-laminectomia, caracterizada por dor crônica associada à formação de tecido cicatricial ao redor dos nervos, é outra complicação possível.
Complicações sistêmicas, como reações adversas à anestesia geral e insuficiência respiratória, especialmente em cirurgias torácicas, podem ocorrer durante o procedimento. Reações alérgicas aos materiais de fixação ou enxertos utilizados na artrodese também são preocupações a serem consideradas.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios para a artrodese de coluna são essenciais para assegurar a recuperação adequada e prevenir complicações. Nas primeiras 24 a 48 horas, o paciente é monitorado em ambiente hospitalar, onde os sinais vitais, a função neurológica e a dor são avaliados regularmente.
A administração de analgésicos, incluindo opioides e anti-inflamatórios, ajuda a controlar o desconforto, enquanto anticoagulantes podem ser prescritos para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP). Durante esse período, a mobilização precoce pode ser incentivada, conforme a estabilidade do procedimento e orientação médica, para evitar complicações associadas à imobilidade, como TVP e pneumonia.
O uso de coletes ou órteses pode ser indicado para fornecer suporte à coluna e proteger a área operada. Essas ferramentas ajudam a limitar movimentos que poderiam comprometer a fusão óssea e a estabilidade dos dispositivos implantados. Além disso, orientações quanto à postura e atividades diárias são fornecidas, como evitar movimentos bruscos, inclinações ou elevações de peso excessivo.
A higiene da ferida cirúrgica deve ser feita de acordo com as orientações do cirurgião, e sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço ou febre, devem ser monitorados e comunicados imediatamente à equipe médica.
A reabilitação é uma parte crucial do pós-operatório e geralmente inclui fisioterapia. As sessões são iniciadas gradualmente e têm como objetivo restaurar a força muscular, a mobilidade e a funcionalidade do paciente. O fisioterapeuta também pode ajudar no treinamento de atividades diárias e na adaptação a limitações temporárias.
Durante os primeiros meses, o paciente deve evitar atividades físicas intensas e seguir rigorosamente as orientações médicas para garantir que a fusão óssea ocorra adequadamente.
O paciente deve realizar consultas para monitoramento clínico e radiológico, a fim de avaliar o progresso da fusão e a posição dos dispositivos implantados. A adesão às recomendações médicas e à fisioterapia contribui significativamente para o sucesso da artrodese, permitindo uma recuperação segura e eficaz.
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Referências
Kevin C Chung, MD, MSHidemasa Yoneda, MD, PhD. Surgical reconstruction of the upper extremity. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Saïd C Azoury, MDL Scott Levin, MD, FACSAndrew R Bauder, MDStephen J Kovach, MD. Surgical reconstruction of the lower extremity. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
