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Visão geral
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma modalidade de suporte de vida extracorpóreo que possibilita suporte temporário à falência da função pulmonar ou cardíaca, para pacientes com insuficiência respiratória refratária ao tratamento clínico convencional ou mais frequentemente aplicado no intraoperatório para facilitar a cirurgia cardíaca.
Indicações
Os critérios para o início da ECMO incluem insuficiência cardíaca ou pulmonar aguda grave que é potencialmente reversível e não estão respondendo às medidas de suporte convencionais. As indicações segundo a Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) são:
- Insuficiência respiratória hipoxêmica grave com relação PaO²/FiO² menor que 100 mmHg, apesar da otimização dos parâmetros ventilatórios.
#Ponto importante: Para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) o ECMO deve ser indicado apenas quando a relação PaO 2 /FiO 2 for menor que 70 mmHg, segundo último Consenso de Berlim sobre SDRA.
- Insuficiência respiratória hipercápnica grave com pH arterial inferior a 7,20, mesmo com FR acima de 35 rpm, volume corrente de 4 – 6mL/kg de peso predito e PD ≤ 15cmH2O.
- Insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico refratário incluindo insuficiência ventricular direita, com causas potencialmente reversíveis ou na possibilidade de transplante cardíaco.
- Embolia pulmonar maciça.
- Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea na parada cardíaca.
- Falha no desmame da circulação extracorpórea após cirurgia cardíaca.
- Como ponte para transplante cardíaco ou pulmonar ou colocação de um dispositivo de assistência ventricular.
Como funciona o aparelho de ECMO
Durante a ECMO, o sangue é drenado do sistema vascular nativo, circulado fora do corpo por uma bomba mecânica que é infundida de volta na circulação. O ECMO é comporto por um circuito fechado que contém:
- Bomba de propulsão de sangue: impulsiona o sangue do paciente para a membrana oxigenadora, gerando fluxo para o sistema.
- Oxigenador: consiste em um recipiente contendo duas câmaras separadas por uma membrana semipermeável de oxigenação, sendo que o sangue do paciente flui por uma câmara enquanto uma mistura gasosa denominada fluxo de gás fresco flui pela outra e por meio da membrana de oxigenação ocorre difusão dos gases entre o sangue do paciente e o fluxo de gás fresco, permitindo a oxigenação do sangue venoso e a remoção do dióxido de carbono.
- Cânulas de drenagem e retorno do sangue: O correto posicionamento das cânulas é fundamental, pois previne complicações como a limitação ao adequado fluxo de sangue, formação de trombos, danos estruturais ao miocárdio, tamponamento pericárdio e o fenômeno da recirculação.
- Sistema de controle de temperatura para resfriamento ou aquecimento do sangue
- Pontos de acesso arterial e venoso para coleta de sangue no circuito.
Modalidades de ECMO
A ECMO pode ser venovenosa (VV) ou venoarterial (VA). Na VV, o sangue é extraído da veia cava ou do átrio direito e retorna ao átrio direito. Ela fornece suporte respiratório, mas o paciente depende de sua própria hemodinâmica. As indicações específicas da ECMO-VV são as insuficiências respiratórias, hipoxêmica ou hipercápnica, refratárias a medidas de suporte.
No caso da ECMO VA o sangue é extraído do átrio direito e devolvido ao sistema arterial, desviando do coração e dos pulmões. Por este motivo, fornece suporte respiratório e hemodinâmico.
A ECMO-VA está indicada no contexto de choque cardiogênico, no qual o paciente apresenta baixo débito cardíaco e hipoperfusão tecidual, a despeito da otimização hemodinâmica com reposição volêmica, utilização de inotrópicos, vasopressores ou vasodilatadores e/ou balão de contrapulsação aórtica.
Técnica ECMO
Uma vez determinado que a ECMO será iniciada, o paciente é anticoagulado, geralmente com heparina intravenosa. As cânulas são então inseridas, colocadas por via percutânea pela técnica de Seldinger e o paciente é conectado ao circuito da ECMO.
Para ECMO-VV, as cânulas venosas são geralmente colocadas na veia femoral comum direita ou esquerda (para drenagem) e na veia jugular interna direita (para infusão). Para ECMO-VA, uma cânula venosa é colocada na veia cava inferior ou no átrio direito (para drenagem) e uma cânula arterial é colocada na artéria femoral direita (para infusão).
O fluxo sanguíneo é aumentado até que os parâmetros respiratórios e hemodinâmicos sejam satisfatórios. Uma vez alcançados os objetivos respiratórios e hemodinâmicos iniciais, o fluxo sanguíneo é mantido, o suporte ventilatório é minimizado e as drogas vasoativas são reduzidas a níveis mínimos. Reavaliações e ajustes frequentes são geralmente necessários.
Na ECMO-VV, sugere-se fluxo inicial de sangue pelo sistema de 50mL/kg/minuto de peso ideal, sendo, em seguida, ajustado para manter a saturação periférica de hemoglobina mensurada pela oximetria de pulso (SpO2) > 80%. Na ECMO-VA, sugere-se que o fluxo inicial de sangue pelo sistema seja de 30mL/kg/minuto de peso ideal, sendo, em seguida, ajustado para que a saturação venosa central de oxigênio seja > 70%.
As configurações do ventilador são reduzidas durante a ECMO para evitar barotrauma, volutrauma e toxicidade do oxigênio. Geralmente frequência respiratória de 5 rpm, tempo inspiratório 2:1, pressão de platô menor 25cmH 2O, FiO2 menor que 50%, pressão expiratória final positiva (PEEP) de no máximo 15 cmH2O.
Complicações da ECMO
As principais complicações são sangramento e tromboembolismo. O sangramento ocorre em 30 a 50% dos pacientes que recebem ECMO e pode ser fatal. Tromboembolismo sistêmico devido à formação de trombo dentro do circuito extracorpóreo é uma complicação que pode ser devastadora com um relatório sugerindo taxas de embolia pulmonar de até 16%.
A infecção é outro risco aumentado em pacientes submetidos à ECMO. Não se deve apenas ao dispositivo em si, mas ao uso de múltiplos dispositivos invasivos, como cateter de artéria pulmonar, cateter para monitorização da pressão arterial invasiva e cateter venoso central, sendo este diretamente proporcional ao tempo de permanência em ECMO.
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Referências bibliográficas:
- Scott Manaker, MD, PhD. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults. Disponível em Uptodate.
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- Romano TG, Mendes PV, Park M, Costa ELV. Suporte respiratório extracorpóreo em pacientes adultos. J Bras Pneumol. 2017;43(1):60-70
- Romano, Thiago Gomes et al. Extracorporeal respiratory support in adult patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2017, v. 43, n. 1 pp. 60-70. Available from: <https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000299>
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