Navegue pelo conteúdo
Visão geral
A histerectomia é uma das cirurgias mais realizadas na especialidade de ginecologia e obstetrícia e representa a remoção cirúrgica do útero, podendo ser realizada por via abdominal, vaginal ou laparoscópica. Além disso, é dividida em total ou parcial (supracervical), realizada em conjunto ou não com a remoção de órgãos anexiais.
Indicações de histerectomia
Existem cinco amplas categorias diagnósticas de indicações para a cirurgia: leiomiomas uterinos, algias ou inflamações pélvicas refratárias a medidas conservadoras (ex., endometriose, doenças inflamatórias pélvicas), prolapso de órgãos pélvicos, hemorragias e neoplasia malignas ou pré-malignas.
No entanto, só em alguns casos dentro desse grupo de doenças a histerectomia está indicada e a decisão da cirurgia deve ser compartilhada entre a paciente e o médico. Lembrar sempre que há medidas alternativas no caso de pacientes que não desejam realizar a retirada completa do útero:
- Leiomiomas: embolização da artéria uterina e a miomectomia
- Prolapso de órgãos pélvicos: pode ser tratado de forma não cirúrgica com exercícios do assoalho pélvico ou pessários.
- Dor pélvica: terapia hormonal, como anticoncepcionais, podem ajudar as pacientes a controlar a dor pélvica intratável (por exemplo, endometriose).
- Sangramento uterino excessivo: terapias medicamentosas, ablação endometrial e dispositivos intrauterinos medicamentosos.
Anatomia
A correta identificação das estruturas anatômicas que envolvem o útero é de extrema importância para uma cirurgia segura. As estruturas importantes incluem o próprio útero, assim como estruturas anexiais como as trompas uterina (falópio) e ovários.
Para a cirurgia, determinados procedimentos são importantes para a cirurgia, incluindo a dissecção de alguns ligamentos. São eles:
- Ligamento útero ovariano
- Ligamento uterossacro (faz parte do paramétrio, estrutura importante para suspensão uterina)
- Ligamento do Infundíbulo pélvico (por eles passam os vasos que irrigam e drenam os ovários)
- Ligamento redondo
- Ligamento transverso do colo
Algumas estruturas importantes guardam relação com o útero. A bexiga está fixada ao segmento uterino infero-anterior e ao colo do útero na reflexão anterior do peritônio visceral. Os ureteres cruzam sobre a bifurcação das artérias ilíacas comuns e são encontrados inferiormente ao ligamento suspensor do ovário na lâmina medial do ligamento largo.
#Ponto importante: uma porção do ureter passa sob a artéria uterina 1 a 2 cm lateralmente à inserção da artéria uterina no nível do óstio interno do útero. Ao fazer a ligadura dos vasos uterinos, deve-se ter especial atenção para não lesionar os ureteres, condição complicada de reverter.
Técnica cirúrgica da histerectomia
A remoção do útero pode ser realizada por via abdominal, vaginal ou laparoscópica. A vaginal é a abordagem preferida para a maioria das pacientes devido às suas taxas de complicações relativamente mais baixas, principalmente nos casos de prolapso de órgãos pélvicos. No entanto, devido à menor disponibilidade de serviço que faça, a cirurgia por videolaparoscopia é a de escolha na maioria dos casos, se não houver contraindicações. Demonstraremos a técnica aberta e videolaparoscópica.
Aberta
A posição mais convencional do paciente durante a cirurgia é o Trendelenburg. Após anestesia (pode ser raquimedular ou sedação geral), assepsia e antissepsia, inicia a cirurgia com incisão muito semelhante com a incisão Pfannenstiel do parto cesárea (pode haver variações) e dissecção por planos.
É inserido um afastador auto estático para expor a pelve e afastados intestinos do campo cirúrgico com compressas úmidas. O útero é segurado com pinças curvas atraumáticas colocadas bilateralmente nos cornos do útero para tração.
A sequência de dissecção dos ligamentos pode variar sem muita diferença entre a formas, uma sequência habitual (indicada no Atlas de cirurgia de Sabiston) começa com a abertura do ligamento largo, começando com a ligadura do ligamento redondo bilateralmente, estas são separadas do útero por ligadura do ligamento útero-ovariano.
Na preparação para a ligadura da artéria uterina, o cirurgião limpa o tecido areolar retroperitoneal no nível do óstio interno do útero para preparar os vasos uterinos. Os vasos uterinos são pinçados no nível do óstio interno do útero, em um ângulo reto com o colo do útero. Após isso, porções seriadas do ligamento transverso do colo são dissecadas até a vagina, desligando da parede o colo do útero.
Após a dissecção das estruturas que prendem o útero à parede pélvica, o útero pode ser amputado e o útero removido. Deve-se realizar sutura adequada da abertura (manguito vaginal) deixada no óstio interno da vagina após dissecção do colo do útero. O manguito vaginal é então suturado com a técnica e sutura de escolha do cirurgião.
Laparoscópica
Para histerectomia laparoscópica multiportas, a colocação dos trocanteres normalmente envolve uma porta primária no umbigo com duas portas acessórias nos quadrantes inferiores bilaterais.
Os procedimentos seguintes são semelhantes a cirurgia aberta, com dissecção de aderências, ligamentos, artérias e veias uterinas e remoção do útero, com instrumentais.Se houver aderências pélvicas ou intra-abdominais, a adesiólise é mais bem visualizada pela ampliação macroscópica do vídeo. A restauração da anatomia normal permite a visualização de estruturas pélvicas importantes (por exemplo, ureter, vasos sanguíneos).
O útero é removido por via vaginal, após incisão realizada no local de inserção do colo uterino. Quando possível, a amostra é entregue através da vagina através de dispositivo pneumo-oclusor, como uma luva estéril embalada com esponjas cirúrgicas ou bulbo plástico.
Complicações cirúrgicas da histerectomia
As complicações maiores ocorrem em aproximadamente três a seis por cento das histerectomias abdominais. As principais complicações mais comuns da histerectomia abdominal são hemorragia, lesão do trato urinário (bexiga ou ureter) e lesão intestinal.
Veja também!
- Ginecologia e Obstetrícia
- Resumo de Anatomia e embriologia do sistema reprodutor feminino
- Resumo de dor pélvica crônica e Dismenorreia: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e mais
- Mastologia: rotina, salário residência médica e mais
- Resumo técnico de endometriose
- Resumo de USG transvaginal
- Resumo de colposcopia
- Resumo sobre levonorgestrel: indicações, farmacologia e mais!
Referências bibliográficas:
