E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Sequência rápida de intubação, uma técnica sistematizada utilizada para obter uma via aérea definitiva de forma rápida e segura, por meio da administração sequencial de um agente indutor e um bloqueador neuromuscular, minimizando o risco de aspiração e outras complicações durante a intubação orotraqueal.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
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Vamos nessa!
Definição de Sequência Rápida de Intubação
A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é uma técnica padronizada de manejo avançado das vias aéreas utilizada para obter controle rápido e seguro da via aérea por meio da intubação orotraqueal.
Seu principal objetivo é reduzir o risco de broncoaspiração e outras complicações associadas ao procedimento, especialmente em pacientes com risco de aspiração ou necessidade de proteção imediata da via aérea.
A técnica consiste em uma sequência sistematizada de etapas que inclui preparo da equipe e dos equipamentos, pré-oxigenação, administração de agentes de indução seguida de bloqueadores neuromusculares e intubação orotraqueal, buscando minimizar o intervalo entre a perda dos reflexos protetores da via aérea e a insuflação do cuff do tubo endotraqueal.
Além disso, a SRI enfatiza o planejamento prévio, a avaliação da via aérea, a disponibilidade de dispositivos de resgate e a confirmação do correto posicionamento do tubo, fatores essenciais para aumentar a taxa de sucesso da intubação e reduzir complicações durante e após o procedimento.
Passo 1: Preparação da Sequência Rápida de Intubação
A preparação da SRI consiste em organizar todos os materiais, equipamentos e medicamentos antes do procedimento. Devem estar disponíveis tubo endotraqueal com cuff e lubrificante, laringoscópio com lâminas adequadas, aspiração, bolsa-válvula-máscara, capnografia, oxímetro de pulso, acesso venoso, agentes indutores, bloqueadores neuromusculares, bougie, máscara laríngea e laringoscópio por vídeo, quando disponível.
Antes do início, o profissional deve garantir iluminação adequada, testar o funcionamento do laringoscópio, verificar o enchimento do cuff do tubo e deixar o oxímetro de pulso em local visível para monitorização contínua.
A escolha do tubo endotraqueal deve ser adequada ao paciente, sendo geralmente utilizado diâmetro interno de 7,0 a 7,5 mm em mulheres e 7,5 a 8,0 mm em homens adultos. Na seleção da lâmina do laringoscópio, as mais utilizadas são a Macintosh e a Miller.
A lâmina Macintosh tamanho 3, com aproximadamente 13 cm, é indicada para a maioria dos adultos, enquanto a Macintosh tamanho 4, com cerca de 15,5 cm, pode ser utilizada quando é necessária uma lâmina mais longa. A Macintosh possui formato curvo e é posicionada na valécula para facilitar a exposição da glote. Já a lâmina Miller, de formato reto, é colocada sobre a epiglote para permitir a visualização das cordas vocais.
Passo 2: Pré-oxigenação
A pré-oxigenação tem como objetivo maximizar as reservas de oxigênio do organismo antes da indução anestésica e do bloqueio neuromuscular, prolongando o tempo de apneia segura e reduzindo o risco de dessaturação durante a intubação.
Essa etapa deve ser realizada, sempre que possível, por 3 a 5 minutos, utilizando máscara não reinalante ou bolsa-válvula-máscara com fluxo elevado de oxigênio, buscando atingir a maior saturação possível antes do procedimento.
Em pacientes com respiração espontânea, a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada apenas para oferta passiva de oxigênio, evitando ventilações desnecessárias que podem provocar insuflação gástrica, regurgitação e aumento do risco de broncoaspiração.
Passo 3: Pré-Otimização
A pré-otimização corresponde à etapa da Sequência Rápida de Intubação (SRI) destinada à correção ou minimização das alterações fisiológicas que podem predispor o paciente à instabilidade durante a indução anestésica e a intubação orotraqueal. Embora nem sempre seja possível em situações de extrema emergência, essa fase é recomendada sempre que houver tempo para estabilizar o paciente antes do procedimento.
O principal objetivo é identificar e tratar alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas capazes de aumentar o risco de complicações, como hipotensão arterial, hipoxemia e parada cardiorrespiratória após a indução.
O fentanil, um opioide de ação rápida, é administrado na dose de 1 a 3 µg/kg, lentamente, cerca de 3 minutos antes da sedação. Seu principal benefício é atenuar a resposta simpática desencadeada pela laringoscopia e pela passagem do tubo, reduzindo elevações bruscas da frequência cardíaca e da pressão arterial, além de proporcionar analgesia.
Entretanto, seu uso pode estar associado à hipotensão arterial, depressão respiratória, náuseas, vômitos e à rara, porém importante, rigidez da parede torácica (“tórax duro”), geralmente relacionada à infusão rápida da medicação. Nesses casos, recomenda-se o uso de naloxona ou bloqueadores neuromusculares de curta duração, seguido da intubação.
A lidocaína, administrada na dose de 1 a 1,5 mg/kg aproximadamente 2 minutos antes da indução, pode ser utilizada para suprimir o reflexo da tosse e reduzir o aumento transitório da pressão intracraniana provocado pela laringoscopia.
Passo 4: Indução e Paralisia
Na indução, os principais medicamentos utilizados são:
- Propofol: é um dos agentes mais utilizados na SRI, administrado geralmente na dose de 2 mg/kg EV. Possui rápido início de ação (30 a 45 segundos), reduz os reflexos das vias aéreas e promove apneia. Entretanto, pode causar hipotensão devido à vasodilatação e depressão cardiovascular.
- Quetamina: utilizada na dose de 1 a 2 mg/kg EV. Possui efeito analgésico, promove sedação dissociativa, preserva o drive respiratório e apresenta efeito broncodilatador, sendo uma opção em pacientes com broncoespasmo. Deve ser utilizada com cautela em casos de aumento da pressão intracraniana e por poder causar elevação da frequência cardíaca e da pressão arterial.
- Midazolam: administrado na dose de 0,3 mg/kg, apresenta ação sedativa e amnéstica, sendo uma alternativa acessível. Como desvantagem, pode causar hipotensão moderada.
Após a indução, realiza-se a paralisia neuromuscular para facilitar a passagem do tubo endotraqueal. Os principais bloqueadores utilizados são:
- Succinilcolina: administrada na dose de 1 a 1,5 mg/kg EV, com início de ação rápido (30 a 60 segundos). É uma opção de baixo custo e amplamente disponível, porém pode causar aumento do potássio sérico e hipertermia maligna. É contraindicada em situações como hipercalemia, grandes queimaduras, algumas doenças neuromusculares, alterações da medula espinhal e doença renal com potássio desconhecido.
- Cisatracúrio: utilizado na dose de 0,4 mg/kg EV, sendo uma alternativa especialmente considerada em pacientes com hipertensão intracraniana estabelecida ou suspeita.
A escolha adequada das medicações é essencial para garantir uma intubação segura, reduzindo riscos e considerando as particularidades de cada paciente.
Passo 5: Posicionamento
O posicionamento adequado do paciente é fundamental para o sucesso da intubação. A posição ideal é a posição de cheirar (“sniffing position”), na qual ocorre flexão da coluna cervical inferior (C6-C7) e extensão da coluna cervical superior (C1-C2). Essa posição facilita o alinhamento das estruturas anatômicas e melhora a visualização da epiglote e das cordas vocais.
A epiglote é uma das principais referências anatômicas durante a intubação, localizada na base da língua. Entre a língua e a epiglote encontra-se a valécula, região onde a ponta da lâmina Macintosh deve ser posicionada durante o procedimento. Ao realizar o movimento de elevação da lâmina, ocorre o deslocamento da epiglote, permitindo a visualização das cordas vocais.
A avaliação da visualização da glote pode ser feita pela classificação de Cormack-Lehane, que estima a dificuldade e a probabilidade de sucesso da intubação. O grau 1 representa a melhor visualização, com exposição quase completa das cordas vocais e maior chance de intubação bem-sucedida. À medida que os graus aumentam, há menor visualização das estruturas glóticas e maior dificuldade para realizar o procedimento.
Passo 6: Passagem e posicionamento do tubo
Após aproximadamente 1 minuto da administração das medicações de indução e bloqueio neuromuscular, realiza-se a passagem do tubo endotraqueal. O profissional deve utilizar o laringoscópio ou videolaringoscópio com a mão esquerda, posicionando a lâmina na valécula e realizando o movimento de elevação em direção ao teto, evitando o movimento de alavanca, para permitir a visualização adequada da fenda glótica.
Com as cordas vocais identificadas, o tubo endotraqueal deve ser introduzido cuidadosamente através da glote até a traqueia, sob visualização direta. Após a passagem, o cuff deve ser insuflado imediatamente, garantindo a vedação da via aérea e reduzindo o risco de aspiração.
A confirmação do posicionamento correto do tubo deve ser realizada principalmente por meio da capnografia, que identifica a presença de dióxido de carbono expirado, além da avaliação clínica com ausculta pulmonar bilateral e ausculta gástrica.
Após a confirmação da intubação, o tubo deve ser ajustado em posição adequada, mantendo sua extremidade aproximadamente 3 cm acima da carina, conforme avaliação clínica e, quando necessário, por radiografia. Em seguida, realiza-se a fixação do tubo endotraqueal e a conexão do paciente ao ventilador mecânico para suporte ventilatório.
Passo 7: Pós-intubação
Após a realização da intubação orotraqueal, inicia-se a etapa de cuidados pós-intubação, com o objetivo de garantir a manutenção adequada da via aérea, ventilação eficiente e estabilidade clínica do paciente.
O primeiro cuidado é a fixação do tubo endotraqueal, evitando deslocamentos acidentais. Deve ser realizada uma radiografia de tórax pós-intubação para confirmar o posicionamento do tubo e avaliar possíveis complicações. Além disso, os parâmetros da ventilação mecânica devem ser ajustados conforme a necessidade clínica e as características do paciente.
Como os medicamentos utilizados na sequência rápida de intubação possuem curta duração de ação, é fundamental iniciar uma estratégia de sedação e analgesia contínuas, garantindo conforto, controle da resposta ao estresse e melhor adaptação ao ventilador mecânico. Em situações específicas, pode ser necessário manter o bloqueio neuromuscular, conforme avaliação individual.
A sedação contínua pode ser realizada com bombas de infusão contínua (BIC), quando disponíveis. Os principais medicamentos utilizados são:
- Midazolam (sedativo): solução com 5 mg/mL. Pode ser preparada com 4 ampolas (40 mL) + 60 mL de SF 0,9%, totalizando 100 mL. A infusão deve ser iniciada em 10 mL/h, com ajuste conforme resposta clínica, peso e necessidade do paciente. A dose utilizada varia aproximadamente entre 0,02 a 0,6 mg/kg/h.
- Fentanil (analgésico opioide): solução com 50 mcg/mL. Pode ser preparada com 2 ampolas (20 mL) + 80 mL de SF 0,9%, totalizando 100 mL. A infusão inicial geralmente é de 5 a 10 mL/h, podendo ser ajustada conforme resposta clínica e peso do paciente. A dose varia aproximadamente entre 0,7 a 10 mcg/kg/h.
Quando há disponibilidade de apenas uma bomba de infusão, pode ser utilizada uma solução combinada de:
- Midazolam 5 mg/mL: 4 ampolas (40 mL)
- Fentanil 50 mcg/mL: 2 ampolas (20 mL)
- SF 0,9%: 140 mL
Essa solução pode ser iniciada em 10 mL/h, com ajuste conforme a necessidade do paciente.
Em casos de assincronia com o ventilador ou hipertensão, pode ser necessária uma sedação mais intensiva, utilizando:
- Midazolam: 5 mg/mL, iniciado em 10 mL/h, com ajuste conforme resposta.
- Fentanil: 50 mcg/mL, iniciado em 5 a 10 mL/h, com ajuste e monitorização dos parâmetros hemodinâmicos.
- Clonidina: solução de 150 mcg/mL, preparada com 10 ampolas (10 mL) + 90 mL de SF 0,9%, iniciando em 10 mL/h, com ajuste conforme necessidade. A dose utilizada varia entre 0,1 a 2 mcg/kg/h, devendo haver acompanhamento da pressão arterial e frequência cardíaca.
Em situações de escassez de bombas de infusão, pode-se utilizar uma única bomba para associação dos medicamentos ou, na ausência total de BIC, considerar a administração por equipo de microgotas, onde 1 mL/h corresponde aproximadamente a 1 microgota/minuto.
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Referências
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA (SBA); ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB); ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE EMERGÊNCIA (ABRAMEDE); SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE (SBRAFH); INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP-Brasil). Orientações sobre o manejo de medicamentos analgésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares para intubação traqueal, manutenção de pacientes em ventilação mecânica e anestesia em situações de escassez no contexto da pandemia Covid-19. 21 mar. 2021. Disponível em: https://www.sbahq.org/wp-content/uploads/2021/03/Orientac%CC%A7o%CC%83es-sobre-manejo-de-medicamentos-no-contexto-da-pandemia-COVID-19_210321-2.pdf. Acesso em: 4 ago. 2026.
Schrader M, Urits I. Tracheal Rapid Sequence Intubation. [Updated 2022 Oct 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560592/
