A Anestesia é um tema recorrente no bloco de Cirurgia Geral das provas e dominar esse assunto é crucial para conseguir uma boa nota. Revisar conceitos como avaliação pré-anestésica (APA), os diferentes tipos de agentes anestésicos e o manejo da dor pós-operatória é indispensável. Neste artigo, você encontrará 5 questões sobre Anestesia que já foram cobradas em provas e terá a oportunidade de testar e aprimorar seus conhecimentos para os exames de residência médica e revalidação de diplomas em medicina. Continue lendo e prepare-se para gabaritar!
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Princípios da Anestesiologia
Uma avaliação pré-anestésica bem feita permite a diminuição da incidência de complicações, além de diminuir a ansiedade e aumentar a satisfação do paciente. Assim, o planejamento anestésico otimiza os recursos dos estabelecimentos de saúde, permitindo a indicação precisa de equipamentos e cuidados que serão os mais benéficos para a utilização.
Também é necessária uma avaliação dos riscos do paciente a partir da classificação de estado físico feita pela Sociedade Americana de Anestesiologistas, que leva em consideração a presença e gravidade de doenças sistêmicas do paciente, e se o procedimento possui caráter de emergência ou não.
Saiba mais conferindo o resumo antes de resolver as questões: ResuMED de princípios da anestesiologia – avaliação pré-anestésica, monitorização, recuperação e muito mais!
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Anestesia que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ (2024)
Estima-se a baricidade de uma solução de anestésico local dividindo-se a sua densidade pela densidade do líquido cefalorraquidiano (LCR) à 370C. Pode-se afirmar, sobre a baricidade dos anestésicos locais, utilizados na raquianestesia, que:
A) soluções de anestésicos locais preparadas em água possuem gravidade especifica ligeiramente menor que o LCR e tendem a subir contra a gravidade
B) soluções hiperbáricas são menos densas que o LCR e tendem a seguir a gravidade após a injeção
C) soluções isobáricas são tão densas quanto o LCR e tendem a seguir a gravidade após a injeção
D) a baricidade das soluções de anestésicos locais não é um fator determinante importante para o nível e duração da raquianestesia
Confira a resolução
Resolução: Antes de respondermos a essa questão, vamos fazer uma pequena revisão acerca da baricidade dos anestésicos locais e qual sua importância. Vamos lá!
A baricidade dos anestésicos locais é um conceito importante, especialmente relacionado à anestesia subaracnóidea, também chamada raquianestesia. O conceito de baricidade refere-se à densidade relativa de uma solução de anestésico local em comparação com o líquido cefalorraquidiano (LCR).
Quais os tipos de baricidade dos anestésicos locais?
Anestésicos Hipobáricos: Têm menor densidade em comparação com o LCR. Eles tendem a ascender no espaço subaracnóideo quando o paciente está em posição vertical (sentado) ou inclinado.
Anestésicos Isobáricos: Têm densidade similar ao LCR e, portanto, tendem a permanecer no local onde são injetados.
Anestésicos Hipérbáricos: Têm maior densidade em comparação com o LCR. Eles tendem a descer no espaço subaracnóideo quando o paciente está em posição vertical (sentado) ou inclinado.
Como é Calculada a baricidade?
A baricidade é calculada pela razão entre a densidade do anestésico local e a densidade do LCR. Ambas as densidades são geralmente medidas à mesma temperatura, frequentemente à temperatura corporal (37°C).
Importância da Baricidade:
A baricidade influencia a distribuição do anestésico local no espaço subaracnóideo, determinando a altura e a extensão do bloqueio, além de permitir ao anestesista controlar a área do bloqueio anestésico ajustando a posição do paciente após a injeção. Alguns procedimentos podem se beneficiar de anestésicos com baricidade específica, dependendo da área a ser anestesiada e da posição do paciente durante a cirurgia.
Dito isso, correta alternativa “a”: O conceito apresentado pela alternativa “a” está correto e descreve o conceito de soluções anestésicas hipobáricas.
Centro Universitário Serra dos Órgãos – UNIFESO (2024)
Os efeitos indesejáveis mais frequentes, decorrentes da administração de 0,3 mg de morfina por via subaracnoídea em um paciente adulto são:
A) Prurido e retenção urinária.
B) Náusea e vômito.
C) Prurido e depressão respiratória.
D) Prurido e náusea.
E) Náusea e depressão respiratória.
Confira a resolução
Resolução: A injeção intratecal de pequenas quantidades de opióides produzem analgesia segmentar. Assim, os opióides são utilizados por via espinhal durante procedimentos cirúrgicos, bem como para o alívio da dor pós-operatória, e podem fornecer analgesia após a cirurgia, sem os efeitos associados à altas doses de opióides por via sistêmica.
Essa analgesia fica restrita aos nervos sensoriais que entram no corno dorsal da medula espinhal nas proximidades do local de injeção. Como a condução dos nervos autônomos, sensoriais e motores não sofre ação dos opióides, a pressão arterial, a função motora, e a percepção sensorial não-nociceptiva normalmente não são influenciadas pelos opióides espinhais.
Como efeito colateral dos opióides em via intratecal recebem destaque inibição do reflexo da micção desencadeado por volume, o que se manifesta por retenção urinária e prurido. Os efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos, são mais comuns quando há administração sistêmica, especialmente, através da via endovenosa.
Assim, correta alternativa “a”: O prurido é um efeito colateral comum da administração de opioides, incluindo a morfina, pela via subaracnóidea. A retenção urinária também é um efeito colateral conhecido, especialmente em doses mais altas de opióides intratecais. Portanto, esta opção lista os dois efeitos colaterais mais frequentes.
Secretaria de Saúde do Distrito Federal – SES DF (2023)
Uma paciente de 72 anos será submetida a uma cirurgia eletiva de histerectomia aberta e, para isso, passa por uma consulta pré-anestésica. Diante do caso, o anestesista opta em associar um bloqueio anestésico para a paciente. Com base no caso clínico e nos bloqueios anestésicos, julgue o item a seguir.
Caso o anestesista aumente a dose de anestésico durante um bloqueio subaracnoide, geralmente irá causar aumento da extensão da dispersão cefálica e a duração do bloqueio.
C) Certo.
E) Errado.
Confira a resolução
Resolução: A raquianestesia é uma modalidade de anestesia do neuroeixo. Nela, ocorre a injeção do fármaco ocorre diretamente dentro do sistema nervoso central (o espaço subaracnóideo).
A profundidade e duração do bloqueio estão diretamente relacionadas à sua dose, uso de fármacos adjuvantes (fentanil, sufentanil, morfina e clonidina) e o tipo de anestésico. Uma maior dose de anestésico também gerará um aumento da dispersão cefálica e, por conta disso, a depender das doses, podem ocorrer parada respiratória e perda de consciência.
Gabarito: Certo.
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (2023)
Mulher, 85 anos de idade, pesando 45 kg, e com1,65m de altura. Será submetida a desbridamento e troca de curativo à vácuo em membro inferior esquerdo. Tem antecedente de AVC isquêmico e síndrome coronariana aguda. É optado por realização de raquianestesia com punção entre L2-L3. Em relação ao anestésico local e técnica para raquianestesia. Qual é a conduta adequada?
A) Utilizar 10 mg de bupivacaína 0,5% isobárica mantendo o paciente sentado por 5 min após a punção.
B) Utilizar 10 mg de bupivacaína 0,5% isobárica colocando o paciente em decúbito dorsal logo após a punção.
C) Utilizar 20 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica colocando o paciente em decúbito dorsal logo após a punção.
D) Utilizar 20 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica colocando o paciente em decúbito lateral direito logo após a punção.
Confira a resolução
Resolução: Estamos diante de uma questão que trata sobre a anestesia do neuroeixo. Mais especificamente, uma questão sobre raquianestesia. Para respondermos adequadamente, precisamos entender alguns conceitos básicos.
Baricidade se refere à relação entre a densidade de uma solução e a densidade do líquido cefalorraquidiano (LCR). Soluções com a mesma densidade do LCR têm uma baricidade de 1 e são chamadas de isobáricas. Soluções mais densas que o LCR são chamadas de hiperbáricas; aquelas menos densas que o LCR são chamadas de hipobáricas.
Na raquianestesia, a baricidade influência na distribuição da solução anestésica dentro do espaço subaracnóide; soluções hiperbáricas tendem a se deslocar de acordo com a ação da gravidade, soluções hipobáricas sobem em relação ao local da injeção e, finalmente, a gravidade não tem efeito na distribuição de soluções isobáricas no LCR.
Assim, a posição do paciente durante e após a injeção de medicamentos raquianestésicos influencia a extensão do bloqueio quando se utiliza drogas hiperbáricas ou hipobáricas.
Portanto, a baricidade da solução anestésica, juntamente com a posição do paciente, pode ser usada para aumentar a densidade e a duração do bloqueio raquianestésico no local da cirurgia.
Desta forma, correta alternativa “b” : A alternativa “b” apresenta a melhor conduta.
Revalida UFMT (2021)
Idoso, 65 anos, sem comorbidades, no 1º dia de pós-operatório de ressecção transuretral de próstata por hiperplasia prostática benigna, apresenta fraqueza muscular, confusão mental, seguida de convulsão. Sabe-se que a cirurgia foi realizada sob raquianestesia e, ao checar as medicações em uso pelo paciente nas últimas 24 horas, observa-se cefazolina, dipirona e cetoprofeno em doses padrão, além de tramadol se necessário (utilizou 300 mg subcutâneo em 24 horas) e irrigação vesical contínua após obstrução da sonda no POI devido a coágulos (que foi realizada com 3 litros de água destilada em 24 horas). Glicemia Capilar: 71 mg/dL. Qual o provável diagnóstico para o caso?
A) Síndrome da intoxicação hídrica
B) Intoxicação por opioides
C) Meningite pós raquianestesia
D) Hipoglicemia
Confira a resolução
Resolução: Coruja, lembre-se da dica:
“ O principal distúrbio hidroeletrolítico associado a convulsão é a HIPONATREMIA” – guarde isso como um mantra!
Agora vamos entender o porque isso ocorre!
Os sintomas associados a distúrbios do sódio são essencialmente neurológicos. Isso ocorre porque os neurônios são as células mais susceptíveis a variações da osmolaridade sérica.
Na grande maioria dos casos, vamos encontrar casos de hiponatremia assintomática. Isso ocorre porque a maioria dos casos é representada por hiponatremia crônica, ou seja, casos em que houve lenta variação da osmolaridade, o que possibilita a adaptação neuronal. Dessa forma, teremos sintomas mais proeminentes em casos de hiponatremia grave ou aguda.
Então vamos pensar: o que ocorre com os neurônios em casos de hiponatremia?
O que ocorre é a seguinte sequência de eventos: há queda da osmolaridade plasmática que favorece a movimentação de água do plasma e líquido cefalorraquidiano (meio MENOS concentrado) para dentro das células neuronais (meio MAIS concentrado), o que aumenta o volume intracelular. O cérebro é uma estrutura que se encontra dentro de uma “caixa fechada” (o crânio!) e assim o “inchaço” neuronal vai levar a edema cerebral!
Os sintomas da hiponatremia são decorrentes de edema cerebral. Os casos mais sintomáticos ocorrem na hiponatremia aguda (causas comuns são pós-operatório de cirurgias com reposição de grandes volumes de solução hipotônica ou induzida por exercício), sendo que os principais sintomas são: náuseas, mal-estar, cefaleia, letargia, convulsão e até mesmo coma.
A hiponatremia crônica pode ser assintomática ou associada a sintomas inespecíficos e difíceis de diagnosticar: náuseas, vômitos, mal-estar, tontura, dificuldade de concentração e memória, confusão mental, letargia e aumento do risco de quedas – este último é importante principalmente em idosos!
E agora vamos passar para a segunda parte da questão: por que isso ocorre no nosso paciente?
Isso ocorre por excesso de infusão de solução hipotônica – ele recebeu “3 litros de água destilada em 24 horas” para irrigação vesical! Isso é uma forma de “intoxicação hídrica”, ou seja, intoxicação por água como ele descreve na questão!
As soluções hipotônicas (como o próprio nome diz) são fluidos que possuem tonicidade ou osmolaridade menores do que a do plasma e em geral sem nenhum conteúdo de sódio. É isso mesmo: é como se fosse administrado água livre ou uma solução com ZERO conteúdo de sódio. Quando essa administração é excessiva e ultrapassa a capacidade de eliminação renal de líquidos, há o desenvolvimento de hiponatremia.
Essa situação é mais comum em pacientes hospitalizados que estejam em jejum prolongado com aporte de soro glicosado ou em pacientes que necessitem de irrigação vesical contínua (se houver irrigação com solução hipotônica, pode haver absorção excessiva de fluido hipotônico levando a hiponatremia).
Assim, correta letra “a”: excesso de reposição de fluido hipotônico como a água destilada promoveu redução do sódio sérico e os sintomas neurológicos.
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