5 questões sobre Atenção Primária à Saúde que já caíram nas provas

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA B

Estrategistas, questão interessante e que aborda um tema recorrente nas provas de Residência Médica: os PRINCÍPIOS e DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.

Vamos revisar os principais e apontar qual melhor se encaixa na situação descrita.

Princípios Doutrinários – são definidos três, de acordo com a Lei 8080/90:

# Universalidade: a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, que não deve medir esforços para assegurá-lo. Desse modo, todos os cidadãos devem ter acesso às ações e serviços de saúde, independentemente de sexo, raça, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais.

# Equidade: o objetivo desse princípio é diminuir desigualdades, exatamente ao reconhecer sua existência. Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, os usuários do sistema não são iguais e, portanto, apresentam demandas distintas. Em outras palavras, equidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a necessidade é maior.

# Integralidade: os sujeitos devem ser vistos como um todo e deve se objetivar atender, na medida do possível, a todas as suas necessidades. Para isso, é importante buscar um cuidado completo e integrado, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento, reabilitação e, quando possível a cura.

Princípios Organizativos – os principais estão listados abaixo:

# Regionalização e Hierarquização: os serviços de saúde que compõem o SUS devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos, e com definição e conhecimento da população a ser atendida. A regionalização é um processo de articulação entre os serviços que já existem, visando o comando unificado dos mesmos. Já a hierarquização, deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir formas de acesso a serviços que façam parte da complexidade requerida pelo caso, nos limites dos recursos disponíveis numa dada região.

# Descentralização: princípio que preconiza a distribuição de poderes, responsabilidades e atribuições entre os três entes federados, Governo, Estados e Municípios. No campo da saúde, a descentralização busca atender melhor à população através da prestação de serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte dos cidadãos. No SUS, as responsabilidades pela saúde deve ser descentralizada até os municípios, ou seja, devem ser fornecidas ao município condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. Para que valha o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único, onde cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade.

# Participação Popular/controle social: a sociedade deve estar inserida no dia-a-dia do sistema, apresentando papel importante no norte das decisões nele tomadas. Assim, através dos Conselhos e das Conferências de Saúde, órgãos que visam formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde, a participação da população no SUS pode ser efetivada. 

Compreendidos os principais princípios e diretrizes do SUS, avaliemos a situação trazida pelo examinador.

Perceba que é dito que o um determinado paciente com uma doença crônica frequenta a mesma Unidade de Saúde durante vários anos, sendo ali, então, acompanhado e tendo forte vínculo com a equipe de saúde, que funciona como uma fonte contínua de cuidados para esse sujeito.

Isso nos aponta o ideário da LONGITUDINALIDADE, que pode ser assim definido:

“a longitudinalidade pressupõem que os cuidados em saúde devem ser prestados de forma contínua ao longo do tempo. Por meio da criação de vínculo com o usuário, a equipe de saúde passa a ser sua fonte de cuidados através dos diversos ciclos da vida, estando ele doente ou não”.

Agora repare uma coisa Corujas: em algum momento citamos a longitudinalidade como um PRINCÍPIO OU DIRETRIZ DO SUS?

A resposta é não!

O motivo é simples: a priori, se pegarmos as bases normativas do SUS, não veremos a longitudinalidade sendo determinada como um PRINCÍPIO ou DIRETRIZ do SUS, mas sim como um ATRIBUTO ESSENCIAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS).

Logo, perceba que a banca meteu os pés pelas mãos e fez uma conceituação relativamente errada acerca do que é, do ponto de vista legal, a longitudinalidade.

Porém, apesar dessa ressalva quanto ao comando da questão, é inegável que a melhor resposta reside exatamente na alternativa B.

Então, sem entrar em muitos conflitos com o exercício, vamos ficar, de fato, com a letra B.

Resolução: GABARITO: CERTO. 

Estrategista, 

Para responder essa questão, o candidato precisa conhecer os atributos da APS. Então, vamos lá!

De forma geral, existem 04 atributos essenciais e 03 atributos derivados. Primeiro, vamos descrever os atributos essenciais, que também são chamados de nucleares: 

1. Longitudinalidade: a APS será responsável por acompanhar o paciente (ou a comunidade) ao longo do tempo (Gusso et al, 2019). Portanto, tanto a unidade básica de saúde como a equipe de Saúde da Família serão pontos de referência para aquele indivíduo ou para a população.  

2. Coordenação do cuidado: Coordenar o cuidado nada mais é do que organizar o cuidado daquele paciente, reunindo na APS todas as informações do tratamento, mesmo que o tratamento seja compartilhado em outros níveis de saúde. 

Por exemplo, suponha que o Sr. Davi faça o seu acompanhamento em uma UBS, mas também foi encaminhado para o cardiologista e o nefrologista em ambulatórios da atenção secundária. A equipe de Saúde da Família será a responsável por organizar o cuidado dele, verificando quais foram as condutas estabelecidas nos ambulatórios citados. 

E se o cardiologista e o nefrologista prescreveram medicações diferentes ou conflitantes (por exemplo, se o cardiologista prescreveu losartana, enquanto o nefrologista, captopril), cabe ao médico de família e comunidade entrar em contato com esses profissionais e avisar sobre o conflito, estabelecendo assim (em conjunto com eles, claro), uma nova conduta (Gusso et al, 2019). 

3. Integralidade: Significa ofertar serviços de diferentes naturezas para suprir todas as necessidades de saúde do paciente ou da comunidade. Por exemplo, como temos uma APS integral, é possível encontrarmos (em uma mesma unidade) serviços de imunização, assistência terapêutica, de saúde bucal, de curativos feitos pela enfermagem, e assim por diante. A integralidade também pode ser vista como “olhar o paciente como um todo”, isto é, ter um olhar além da doença, avaliando também o seu contexto biopsicossocial (Gusso et al, 2019). 

4. Acesso ou primeiro contato: É a capacidade que a APS tem de absorver quem procura atendimento, permitindo assim que o indivíduo “entre” no SUS, já que ela é a porta principal do sistema. É por meio do acesso que conseguimos garantir o princípio da Universalidade. 

Por exemplo, as unidades não podem ter agendas fechadas ou pedir para o paciente retornar “daqui a 6 meses, apenas quando a agenda abrir”. Elas devem ser capazes de absorver a demanda. Para isso, recomenda-se que elas estabeleçam um acolhimento com classificação de risco, onde os casos mais urgentes serão atendidos ao longo do dia, sendo “encaixados” entre os casos agendados (é por isso que orientamos que a agenda seja organizada de forma a já deixar previamente alguns horários livres, justamente para as demandas espontâneas sejam encaixadas ao longo do dia). 

Se após a classificação de risco chegarmos à conclusão de que aquele paciente que compareceu por demanda espontânea não apresenta qualquer urgência, e que pode ser atendido de forma eletiva, conversaremos com ele e faremos a liberação com uma data de consulta. Ou seja, ele pode até não ser atendido naquele dia, mas pelo menos ele sairá da unidade com uma data de retorno para a consulta agendada. Isso é diferente de dizer que a agenda está fechada, deixando-o sem qualquer previsão de quando ele conseguiria atendimento (isso sim seria fechar o acesso) (Gusso et al, 2019). 

É importante frisar que, apesar de a territorialização ser uma diretriz da APS brasileira, ela não é motivo para impedir o atendimento de um indivíduo quando ele não residir na região. Por exemplo, se um paciente der entrada na UBS passando mal, é nossa obrigação ética atendê-lo, ainda que ele não tenha cadastro, sob pena de negligência médica. 

E os atributos derivados? Ora, temos 3: competência cultural, orientação familiar e orientação comunitária. Vamos defini-los rapidamente:  

1. Competência cultural: É a capacidade de entender hábitos e costumes do paciente ou da comunidade, agregando-os como pontos fortes do cuidado em saúde. 

2. Orientação familiar: É entender como as relações familiares atuam no processo de adoecimento e como podem interferir no cuidado em saúde (Gusso et al., 2019). 

3. Orientação comunitária: É compreender a estrutura da comunidade, como quais equipamentos sociais existem na região (igrejas, shoppings, associações de moradores, entre outros), e o que poderia ser utilizado no planejamento em saúde, além de compreender a epidemiologia local (Gusso et al., 2019). 

Voltando para a questão, vamos julgar a sentença trazida pelo examinador: 

“A coordenação do cuidado é tão essencial para a APS que se pode dizer que a falha nesse atributo tende a prejudicar a integralidade, esvaziar a longitudinalidade e tornar o primeiro contato uma função puramente administrativa”.

A frase está correta. De fato, sem a coordenação do cuidado, sem integrarmos as informações do tratamento do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde, realmente fica difícil manter o acompanhamento longitudinal, entender se o cuidado está sendo integral e acaba que a APS funcionará como pontos de urgência e emergência, onde o paciente chega, é atendido e vai embora sem a garantia de continuidade do cuidado (é isso que ele quer dizer com “primeiro contato” como função administrativa). 

Portanto, a frase está correta. 

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA A

Estrategistas, não tem jeito!

As bancas insistem em cobrar essa modelagem de questão, que acaba prejudicando muito o raciocínio dos candidatos, pois aborda um tema congelado e presente exclusivamente no texto da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017: as atribuições dos profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde (APS).

Dessa vez, a bola de vez foi o médico.

Vamos colocar aqui, na íntegra, todas as atribuições consideradas específicas desse profissional de saúde de acordo com o texto da PNAB de 2017.

“São atribuições específicas do Médico no contexto da Atenção Primária à Saúde:

I – Realizar a atenção à saúde às pessoas e famílias sob sua responsabilidade;

II – Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outros); em conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, bem como outras normativas técnicas estabelecidas pelos gestores (federal, estadual, municipal ou Distrito Federal), observadas as disposições legais da profissão;

III – Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais membros da equipe;

IV – Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção, respeitando fluxos locais, mantendo sob sua responsabilidade o acompanhamento do plano terapêutico prescrito;

V – Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acompanhamento da pessoa;

VI – Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros membros da equipe; e

VII – Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação”.

Perceba que a banca apontou exatamente o item IV no texto da alternativa A.

Essa é uma das atribuições específicas do médico.

Logo, esse será o nosso gabarito!

Referência Bibliográfica:

1. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 – Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA A

Estrategistas, mais uma questão copiada e colada a partir do texto de Carmen Teixeira, intitulado “Planejamento em Saúde”.

Nele, são discutidos os preceitos básicos do planejamento em saúde, sendo postulados itens relativos à importância de realizá-lo antes de implementar qualquer medida em saúde, bem como realizá-lo.

Essa autora advoga que uma das etapas do planejamento em saúde é a chamada ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE (ASIS), que deveria ser estudada em cinco passos a saber:

1) Primeiro passo: identificação das necessidades de saúde de uma população alvo tendo por base a sistematização de indicadores de saúde (demográficos, sociais e epidemiológicos).

2) Segundo passo: identificação dos problemas propriamente ditos e que influenciarão no fornecimento dos cuidados em saúde às necessidades da população estabelecidos no primeiro passo. Aqui deve ser produzida uma lista de problemas.

3) Terceiro passo: da lista de problemas produzidas no segundo passo, será estabelecida uma seleção de prioridades através de critérios como urgência e relevância do problema e factibilidade e viabilidade das intervenções propostas para sanar o problema.

4) Quarto passo: construção da rede explicativa dos problemas priorizados.

5) Quinto passo: apresentação dos resultados dos passos anteriores ao conjunto de atores envolvidos no processo e consequente validação da ASIS por esse sujeitos.

Perceba que o examinador quer exatamente a sequência correta desses cinco passos, o que está apontado exatamente na alternativa A, gabarito da questão.

Referência Bibliográfica:

1. Carmen Fontes Teixeira. Planejamento em saúde : conceitos, métodos e experiência. Salvador: EDUFBA, 2010. 161 p. Disponível: https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/6719/1/Teixeira%2C%20Carmen.%20Livro%20Planejamento%20em%20saude.pdf.

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA C

Estrategistas, essa questão do Revalida cobra a conduta médica em uma típica situação da prática clínica na Atenção Primária à Saúde (APS).

Estamos diante de uma paciente portadora de um quadro de insônia, até então refratário às medidas não farmacológicas. Porém, com a introdução da prática da auriculoterapia e do uso de um fitoterápico, houve melhora substancial do sintoma, sendo relatado apenas um “escape” de insônia pela mulher após a instituição dessas duas medidas.

O que a banca quer saber?

Ela quer que você, Estrategista, entenda que a posição do médico deve ser ampla nessa situação, certificando-se dos possíveis riscos e benefícios, mas também dando importância à outros recursos que fogem da medicina tradicional ocidental e que, cada vez mais, tem comprovado sua relevância no contexto clínico do dia-a-dia, ainda que muitas vezes não existam fortes evidências científicas de benefício.

Trata-se de entender que o processo de saúde-doença é mais complexo do que imaginamos e que as crenças e conhecimentos dos pacientes são sim relevantes e influenciam os resultados dos tratamentos.

Dessa forma, se estamos diante de medidas que foram capazes de melhorar o quadro da paciente, por que não mantê-las?

Assim, o médico deverá mostrar-se atento à situação, avaliando riscos e benefícios e, se julgar, em conjunto com a paciente, que os benefícios superam os riscos, não há motivos para interromper as práticas já instituídas. Além disso, ao reafirmá-las, o médico assume uma postura de valorização e respeito à um importante atributo da APS, que é a competência cultural,  que determina que, para que consiga atuar de forma mais efetiva, os profissionais inseridos na APS devem compreender e até certo ponto absorver as características diversas da população, tais como seus costumes, crenças e elementos culturais marcantes. Ao compreender essa base típica de informações, os profissionais de saúde poderão “falar a língua” da população, oferecendo cuidados em saúde mais adequados e integrados à realidade dos indivíduos.

Desse modo, ao perceber a importância cultural que a tinta de mulungu apresenta para a paciente e sua família no tratamento da insônia, e incorporá-la aos cuidados, o médico respeita esse atributo e caminha, junto da paciente, em direção à um cuidado compartilhado e, de fato, efetivo.

Assim, alternativa C correta: se a paciente está apresentando melhora com as medidas aplicadas, e não está exposta a nenhum risco aparente, levando em consideração o atributo derivado da competência cultural, estas podem ser mantidas e o retorno ficará na dependência do surgimento de novos sintomas ou da piora deles.

Referência Bibliográfica:

1. Gilbert, B., Alves, L. F., e Favoreto, R. F. Erythrina falcata, E. mulungu, E. speciosa, E. velutina, E. verna. In: Monografias de Plantas Medicinais Brasileiras e Aclimatadas: Volume II [online]. Rio de Janeiro: Abifisa; Editora FIOCRUZ, 2022, pp. 121-144.