5 questões sobre Diabetes Mellitus que já caíram nas provas

Resolução: ALTERNATIVA CORRETA: A

Fala, Estrategista! Tudo bem? Temos uma questão bastante direta sobre o manejo perioperatório de pacientes com diabetes mellitus. Devemos sempre objetivar o controle glicêmico adequado e ter em vista que são pacientes com elevado risco cardiovascular. 

Trago aqui as principais recomendações publicadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes em 2023: 

R1 – É RECOMENDADO o rastreio, através da glicemia de jejum, de diabetes mellitus (DM) no pré-operatório de cirurgias eletivas, naqueles que tem indicação de avaliação de risco cirúrgico. 

Classe I – Nível B

R2 – É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico no período pré-operatório em pacientes com DM prévio, sendo desejável uma hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 8%.

Classe I – Nível B

R3 – É RECOMENDADO realizar ajuste das doses de medicamentos antidiabéticos e de insulina no perioperatório, visando HbA1c abaixo de 8%, sem hipoglicemias.

Classe I – Nível B

R4 – É RECOMENDADO a suspensão de medicamentos secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) nas 24 horas que antecedem a cirurgia.

Classe I – Nível C

R5 – DEVE SER CONSIDERADO manter o uso da metformina até o dia anterior à cirurgia e a reintrodução após o procedimento, individualizando de acordo com a evolução clínica, na ausência de complicações cirúrgicas.

Classe IIa – Nível B

R6 – É RECOMENDADA a suspensão dos iSGLT2 3 a 4 dias antes de cirurgia de grande porte ou de procedimentos invasivos planejados, para redução do risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E).

Classe I – Nível B

R7 – É RECOMENDADO a suspensão dos análogos de GLP-1 e agonistas duais GIP/GLP-1 previamente à procedimentos que envolvam sedação anestésica ou anestesia geral, devido ao risco de aspiração gástrica.

Classe I – Nível C

R8 – É RECOMENDADO a manutenção dos inibidores de DPP-4 no período perioperatório de cirurgias eletivas.

Classe I – Nível A

R9 – PODE SER CONSIDERADO a manutenção ambulatorial das tiazolinedionas no período perioperatório de cirurgias eletivas não cardíacas.

Classe IIb – Nível C

R10 – DEVE SER CONSIDERADO a manutenção da dose convencional de insulina basal de longa ação na véspera da cirurgia, com a redução de 20-30% da dose a partir da noite anterior até o final do período de jejum. Para análogos ultralentos, esta redução deve acontecer com 72 horas de antecedência.

Classe IIa – Nível B

R11 – DEVE SER CONSIDERADO a manutenção da dose convencional de insulina intermediária (NPH) na noite anterior à cirurgia, com redução da dose habitual em 50% na manhã do procedimento.

Classe IIa – Nível C

R12 – É RECOMENDADO a suspensão das doses prandiais fixas de insulina de ação curta, no período de jejum, mantendo-as apenas para correção de eventuais hiperglicemias.

Classe I – Nível C

R13 – É RECOMENDADO um controle glicêmico moderado, com metas de glicemia de 140 a 180mg/dL, visando evitar glicemias abaixo de 70mg/dL.

Classe I – Nível A

R14 – É RECOMENDADO realizar controle glicêmico intra-operatório, com glicemia capilar, venosa ou arterial, a cada 1 hora, em cirurgias de médio e grande porte.

Classe I – Nível A

R15 – É RECOMENDADO que o controle da glicemia dos pacientes hiperglicêmicos seja realizado com insulina regular por via intravenosa no período intraoperatório e pós-operatório imediato, em cirurgias de grande porte em paciente em unidade de terapia intensiva.

Classe I – Nível A

R16 – É RECOMENDADO uso de insulina subcutânea no esquema basal, basal-plus ou basal-bolus em pacientes internados, não críticos, com hiperglicemia no período peri-operatório.

Classe I – Nível A

Observando essas recomendações vemos que a alternativa A está contemplada como correta mas com valores que estão aproximadamente equivocados. Isso pode gerar questionamento na questão. 

Resolução: GABARITO: LETRA A

Questão que explora conceitos do cuidado perioperatório do paciente diabético.

Tradicionalmente no pré-operatório de cirurgias eletivas, devemos assumir as seguintes condutas quanto aos fármacos antidiabéticos não-insulina:

– Metformina: Suspender 24-48h antes da cirurgia.

– Inibidores de SGLT2: Suspender 72h antes da cirurgia

– Demais fármacos antidiabéticos NÃO-insulina: Suspender na manhã da cirurgia. Uma exceção são os inibidores de DPP4, que, segundo alguns autores, podem ser feitos na manhã da cirurgia.

 Já o manejo pré-operatório de cirurgias eletivas da insulinoterapia é mais complexo. As recomendações são as seguintes:

– Insulina basal (NPH, glargina, degludeca ou detemir): No dia anterior à cirurgia, administrar como usual. Na manhã da cirurgia, fazer 2/3 da dose usual matinal (se a cirurgia for escalada para a primeira da manhã) ou ½ da dose usual matinal (se a cirurgia for escalada para aquela manhã, porém sem ser a primeira) ou ⅓ da dose usual matinal (se a cirurgia for escalada para a tarde). Caso seja optado por deixar o paciente com bomba de insulina bolus, a insulina basal não deverá ser administrada no dia da cirurgia. 

– Insulina bolus (regular, asparte, glulisina ou lispro): No dia anterior à cirurgia, administrar como usual. Na manhã da cirurgia, suspender e administrar se necessário conforme glicemia capilar, seguindo uma tabela diferenciada. Uma alternativa à administração conforme glicemia capilar, é a instalação de bomba de insulina com aporte de glicose. 

 Durante o perioperatório, devemos almejar uma meta de glicemia entre 100 e 180 mg/dL.

Assim, correta a alternativa “a”. Na manhã da cirurgia as sulfonilureias não devem ser administradas. 

Resolução: ALTERNATIVA CORRETA: B

Fala, Estrategista! Estamos diante de uma questão bem direta na qual iremos falar da dose de insulina em que submetemos nossos pacientes com DM1 em seu tratamento farmacológico. 

O diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) corresponde a 5%-10% dos casos de DM e é caracterizado pela deficiência grave de insulina, ocasionada pela destruição das células beta pancreáticas. É o tipo de diabetes mellitus mais comum na infância e adolescência, representando cerca de 85% dos casos. A herança da doença é poligênica e, assim, há predisposição familiar, embora seja muito menor que a hereditariedade vista no MODY e no diabetes mellitus tipo 2. Para se ter uma ideia, indivíduos com parente de primeiro grau acometido (pais e irmãos) com DM tipo 1 têm 6% de chance de desenvolver a doença e esse risco pode chegar até 50% em gêmeos monozigóticos. A maioria dos casos tem etiologia autoimune (85%), com positividade para anticorpos contra as células beta (anti ICA) e/ou para outros anticorpos, como o anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD 65), anti-insulina (anti IAA), anti-tirosina fosfatase (anti IA2) e antitransportador de zinco (anti ZnT8). Quando é demonstrada a presença de autoimunidade, classificamos a doença como diabetes mellitus tipo 1A. Abaixo, apresento a sensibilidade e especificidade dos anticorpos; o anti-GAD 65 é o mais solicitado, pois tende a persistir ao longo do tempo. O anti ZnT8 é o mais sensível e auxilia no diagnóstico de DM tipo 1A quando os demais estão negativos. Já o anticorpo antiinsulina não deve ser solicitado para pacientes após iniciarem o uso de insulina, uma vez que a exposição ao medicamento leva à produção de anticorpos, inviabilizando o exame nessas situações.

Em geral, pacientes recém-diagnosticados requerem uma dose diária total inicial de insulina que varia de 0,5 a 1 UI/kg, conforme

o contexto clínico envolvido. Crianças pré-púberes geralmente requerem doses mais baixas e doses mais altas podem ser necessárias na puberdade, em quadros de cetoacidose ou em pacientes em uso de medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, por exemplo). Uma vez calculada a dose total de insulina, devemos ter em mente que 40% a 50% desse valor deverá ser ofertado na forma de insulina basal, o restante será dividido entre as três aplicações pré-prandiais. Caso o paciente faça uso de NPH, uma opção é dividir a dose total de NPH em duas aplicações:

• 2/3 antes do café da manhã;

• 1/3 ao deitar-se

Assim, alternativa “b” correta. A dose de insulina no paciente com DM1 varia de 0,5 a 1 UI/kg em seu tratamento. 

Resolução: ALTERNATIVA CORRETA: B

Fala, Estrategista! Tudo bem?? Estamos diante de uma questão conceitual que nos pergunta os diversos tipos de diabetes mellitus.

Diabetes mellitus (DM) é uma condição em que ocorre hiperglicemia, seja por defeito de ação e/ou secreção inadequada

de insulina. Assim, engloba diversas etiologias, em diferentes fases da vida, cuja identificação correta é fundamental para a escolha do tratamento e para a prevenção de complicações. Segundo estimativas da International Diabetes Federation (IDF), 537 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos apresentaram diabetes mellitus em 2021. O Brasil é o sexto país com maior número de diabéticos no mundo; são 15,7 milhões de indivíduos diagnosticados, com projeção de aumento para 23,2 milhões em 2045. Esse crescimento de forma epidêmica é devido principalmente ao diabetes mellitus tipo 2, que é a etiologia mais frequente de DM, correspondendo a 85%-90% dos casos.

O diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) corresponde a 5%-10% dos casos de DM e é caracterizado pela deficiência grave de insulina,

ocasionada pela destruição das células beta pancreáticas. É o tipo de diabetes mellitus mais comum na infância e adolescência, representando cerca de 85% dos casos. A herança da doença é poligênica e, assim, há predisposição familiar, embora seja muito menor que a hereditariedade vista no MODY e no diabetes mellitus tipo 2. Para se ter uma ideia, indivíduos com parente de primeiro grau acometido (pais e irmãos) com DM tipo 1 têm 6% de chance de desenvolver a doença e esse risco pode chegar até 50% em gêmeos monozigóticos.

A maioria dos casos tem etiologia autoimune (85%), com positividade para anticorpos contra as células beta (anti ICA) e/ou para

outros anticorpos, como o anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD 65), anti-insulina (anti IAA), anti-tirosina fosfatase (anti IA2) e antitransportador de zinco (anti ZnT8). Quando é demonstrada a presença de autoimunidade, classificamos a doença como diabetes mellitus tipo 1A. Abaixo, apresento a sensibilidade e especificidade dos anticorpos; o anti-GAD 65 é o mais solicitado, pois tende a persistir ao longo do tempo. O anti ZnT8 é o mais sensível e auxilia no diagnóstico de DM tipo 1A quando os demais estão negativos. Já o anticorpo antiinsulina não deve ser solicitado para pacientes após iniciarem o uso de insulina, uma vez que a exposição ao medicamento leva à produção de anticorpos, inviabilizando o exame nessas situações.  

Assim, a alternativa “b” está correta pois a maioria dos casos (85%) de DM na adolescência são de DM1.

Resolução: Gabarito: Letra D

Temos nessa questão um paciente com diabetes e lesão ulcerada em região de proeminência óssea. A lesão apresenta ao seu redor sinais de hiperqueratose, o que nos indica que provavelmente havia um calo naquele local que ulcerou. Trata-se, portanto, de um quadro de pé diabético. Na descrição do enunciado, os pulsos estão presentes no membro inferior, o que nos indica que provavelmente o componente vascular é menos importante que o neuropático. Além disso, esse achado nos aponta que provavelmente esse paciente não precisará de avaliação especializada pelo cirurgião vascular. 

Vamos aproveitar essa questão para revisar um pouco sobre pé diabético. 

O pé diabético é a principal causa de amputação não traumática em adultos brasileiros. Essa condição se dá por um misto de neuro e vasculopatias induzidas pelo diabetes, podendo um componente predominar sobre o outro. 

A neuropatia periférica provoca: (1) Redução da força motora e deformidades que expõem proeminências ósseas a maiores pressões; (2) ressecamento do pé por neuropatia autonômica, o que torna a pele dos pés mais suscetível a fissuras e ulcerações e (3) redução da sensibilidade, permitindo com que o paciente traumatize os pés, e, após, não proteja a área lesada do excesso de pressão ou de novos traumas. 

A doença arterial periférica também contribui para desfechos negativos no pé diabético. Em casos de vasculopatia menos grave, há uma diminuição da disponibilidade de nutrientes e células de defesa aos pés lesionados. As consequências são: cicatrização mais lenta e maior risco de infecções secundárias. Em casos de vasculopatia mais grave, a isquemia severa dos pés pode levar a gangrena (ou seja, necrose).

Quando nos deparamos com pacientes diabéticos com úlceras nos pés, temos que avaliar as seguintes condutas terapêuticas:

1. Antibioticoterapia – está indicada para aquelas situações em que há a presença de infecção, a qual pode ser suspeitada quando forem identificados halo de hiperemia significativa (geralmente > 0,5 cm além do bordo da úlcera), dor local, calor, exsudação importante (especialmente se a secreção for purulenta) e febre. Algumas opções de tratamento são: cefalexina; ciprofloxacino; clindamicina; sulfametoxazol-trimetoprim ou amoxicilina-clavulanato. Algumas opções parenterais são: ampicilina-sulbactam; oxacilina; ceftriaxona; quinolonas e piperacilina-tazobactam.

2. Avaliação do cirurgião vascular quanto a revascularização ou amputação do membro – intervenções vasculares podem ser indicadas naqueles pacientes com membro viável e nos quais o componente vascular predomina, como aqueles com assimetria ou ausência de pulsos distais de membros inferiores, sinais de má perfusão (como tempo de enchimento capilar prolongado, membro frio e pálido) e gangrena de extremidades. O tipo de intervenção vascular ficará a cargo da avaliação do cirurgião. As opções terapêuticas mais comuns são: bypass e angioplastia endovascular com balão e/ou stent.

3. Desbridamento – indicado para aqueles pacientes com tecidos desvitalizados na ferida (como uma capa necrótica, por exemplo). A ideia é que a retirada desses tecidos desvitalizados facilita a cicatrização e reduz o risco de infecções. O desbridamento poderá ser feito por meio físico (cirúrgico) ou químico (com o uso de substâncias como a papaína). 

4. Curativos – indicados para todos os pacientes. Se disponível, a avaliação de enfermeiros especializados em estomaterapia pode ser útil para orientar o curativo mais apropriado. Em linhas gerais, em pacientes com feridas pouco exsudativas o uso de hidrogel no curativo pode auxiliar no fechamento da lesão. Já naquelas mais exsudativas, podemos utilizar curativos com alginato ou hidrofibra. 

5. Redução da pressão local – para tanto podem ser orientados calçados adaptados, bengalas, muletas, órteses, etc. A ideia é que o paciente não realize mais traumas sobre a região lesionada, permitindo a sua melhor cicatrização. 

Assim, correta a D. Conforme a explicação acima, em pacientes sem indicação de antibioticoterapia, intervenção vascular ou desbridamento, devemos centrar a nossa terapia em curativo local e medidas para redução da pressão sobre a ferida (como o uso de calçados adaptados).