Para conseguir pontos valiosos no bloco de Cirurgia Geral das provas de residência médica e revalidação de diplomas em medicina, as Hérnias Inguinais precisam ser um dos principais temas estudados. Para mandar bem nas seleções, é fundamental dominar a epidemiologia e fisiopatologia da hérnia inguinal, suas manifestações clínicas, além de seu diagnóstico e tratamento. Siga no texto e saiba o que vem sendo cobrado nas questões que abordam o tema!
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Conceito de Hérnias Inguinais
Hérnia inguinal é a passagem parcial ou total de estruturas anatômicas na região inguinal, em decorrência, na maioria dos casos, de uma fraqueza presente na parede abdominal dessa região.
As hérnias inguinais são mais comuns em homens que em mulheres, visto que cerca de 25% dos primeiros serão acometidos por essa condição, ao passo que apenas 5% das mulheres as manifestam.
Existem dois mecanismos principais que dão origem às hérnias inguinais. O primeiro, mais comum em crianças, ocorre devido à persistência do conduto peritônio-vaginal. O segundo, mais frequente em idosos, ocorre pela degeneração das estruturas da região inguinal, em especial a fáscia transversal.
Se preferir, confira o resumo antes de resolver as questões: Resumo de hérnia inguinal: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica e do Revalida, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Hérnias Inguinais que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – SCMSP (2024)
Um paciente do sexo masculino, 55 anos, procura atendimento médico relatando desconforto e aumento de volume na região inguinal direita há alguns meses. Ao exame físico, é identificada uma massa palpável que aumenta com a tosse. A ultrassonografia confirma a presença de uma hérnia inguinal por deslizamento, na qual uma porção do cólon sigmóide desliza para o saco herniário. Durante a avaliação, o paciente menciona episódios de dor intensa na região da hérnia, acompanhados de náuseas e vômitos. Além disso, nota-se uma coloração mais intensa na pele sobrejacente à hérnia. Diante desses achados, qual é o risco mais iminente associado a essa hérnia inguinal por deslizamento?
A) Trombose venosa profunda.
B) Lesão nervosa na região inguinal.
C) Ruptura espontânea do saco herniário.
D) Estrangulamento do conteúdo herniário.
E) Aumento da pressão intracraniana.
Resolução: Inicialmente, vamos relembrar o que é uma hérnia por deslizamento. Uma hérnia por deslizamento é aquela em que uma porção da parede do saco herniário é composta pelo mesentério das vísceras ou pelas próprias vísceras, sendo que as vísceras mais comumente presentes no saco herniário são o cólon e a bexiga, e a maioria delas são hérnias inguinais indiretas.
Agora, vamos ao dado mais importante relativo a essa questão, a presença de sinais de obstrução, como náuseas e vômitos, assim como a mudança de coloração da pele sobrejacente à hérnia devem nos levar a um único diagnóstico, que é: estrangulamento do conteúdo herniário.
Lembre-se, os principais sintomas de estrangulamento, incluem:
– Dor na região herniada
– Distensão abdominal e sinais de obstrução
– Hiperemia da pele sobrejacente ao conteúdo herniário
– Febre e queda do estado geral
– Sinais de peritonite (quando há perfuração).
Assim, correta alternativa “d”: O estrangulamento ocorre quando o suprimento sanguíneo ao tecido herniado é comprometido, levando a isquemia e necrose tecidual. Os sintomas de dor intensa, náuseas, vômitos e a coloração mais intensa da pele sobrejacente à hérnia são indicativos de estrangulamento, fazendo desta a complicação mais iminente e grave. Esta condição requer intervenção cirúrgica urgente.
Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP (2024)
Considere os seguintes itens:
I. Idade acima de 80 anos.
II. Diabético insulinodependente acima de 75 anos.
III. Infarto agudo do miocárdio há 6 meses.
IV. Obesidade com IMC superior a 40.
NÃO são consideradas contraindicações formais de correção cirúrgica de hérnia inguinal direta o que se apresenta no(s) item(s):
A) I apenas.
B) I e III apenas.
C) I, II, III e IV.
D) II e III apenas.
E) I e IV apenas.
Resolução: I. Idade acima de 80 anos – Embora a idade avançada possa aumentar o risco de complicações cirúrgicas em geral, ela por si só não é uma contraindicação formal para a cirurgia de hérnia inguinal. Decisões cirúrgicas em pacientes idosos devem ser baseadas na avaliação individual de riscos e benefícios, considerando a saúde geral do paciente e a capacidade de tolerar a cirurgia.
II. Diabético insulinodependente acima de 75 anos – O diabetes insulinodependente, embora exija um controle rigoroso da glicemia antes, durante e após a cirurgia para evitar complicações, também não é uma contraindicação formal à correção de hérnia inguinal. Novamente, a avaliação do risco cirúrgico deve levar em conta o controle glicêmico do paciente e sua saúde geral.
III. Infarto agudo do miocárdio há 6 meses – Pacientes que sofreram um infarto agudo do miocárdio recente têm um risco aumentado de complicações cardíacas durante procedimentos cirúrgicos. Contudo, a decisão cirúrgica deve considerar a necessidade da correção da hérnia versus o risco cardiovascular, e não é uma contraindicação formal absoluta. A avaliação cardiológica pré-operatória é essencial para minimizar os riscos.
IV. Obesidade com IMC superior a 40 – A obesidade é um fator de risco para complicações cirúrgicas e anestésicas, mas, por si só, não é uma contraindicação formal para a cirurgia de hérnia inguinal. Pacientes obesos podem requerer cuidados especiais no perioperatório, e a decisão de operar deve levar em consideração os potenciais benefícios da cirurgia versus os riscos associados à obesidade.
Portanto, a alternativa C corretamente afirma que nenhum desses fatores é considerado uma contraindicação formal para a correção cirúrgica de hérnia inguinal direta. A decisão de prosseguir com a cirurgia deve ser tomada após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios para o paciente individual, considerando sua condição clínica geral, comorbidades e a urgência ou necessidade da correção da hérnia.
Hospital Sírio-Libanês – HSL (2024)
Paciente de 62 anos é internado por hérnia inguinoescrotal direita encarcerada com hiperemia e dor intensa. Refere vômitos e nega febre. Abdome distendido, sem peritonismo. P: 95 bpm, PA: 110 x 80 mmHg. Nega cirurgias prévias. Tabagista. A conduta, dentre as abaixo, deve ser:
A) Laparotomia de urgência.
B) Tomografia com contraste venoso e oral.
C) Redução da hérnia sob analgesia com morfina na sala de emergência.
D) Inguinotomia de urgência.
E) Redução da hérnia sob sedação no centro cirúrgico.
Resolução: Estamos diante de um paciente com diagnóstico de hérnia encarcerada (possivelmente já estrangulada, por apresentar hiperemia). A conduta nesse caso é cirurgia de urgência, sendo o acesso cirúrgico preferencial a inguinotomia.
Como vimos, a inguinotomia de urgência é a conduta para o nosso paciente. Letra D será nosso gabarito.
Faculdade de Medicina de Jundiaí – FMJ (2024)
Em relação ao método de imagem para o diagnóstico de hérnia, julgue os itens que se seguem.
I. O diagnóstico da hérnia inguinocrural deve ser realizado pelo exame clínico.
II. O ultrassom deve ser o exame inicial em casos em que a história clínica é condizente com hérnia e seu exame físico é vago.
III. Na persistência da dúvida diagnóstica, a ressonância nuclear magnética é superior à TC.
IV. O exame físico e os exames de imagem não conseguem distinguir de forma confiável as hérnias inguinais das crurais.
V. Os diagnósticos diferenciais incluem linfonodomegalia, hérnia incisional, hidrocele, pubeíte e osteíte.
Assinale a alternativa correta.
A) Somente os itens I e II estão certos.
B) Somente os itens I, II e V estão certos.
C) Somente os itens II, III e IV estão certos.
D) Somente os itens III, IV e V estão certos.
E) Todos os itens estão certos.
Resolução: Antes de comentarmos separadamente, cada uma das alternativas, vamos relembrar alguns aspectos ante ao diagnóstico das hérnias da região inguinal.
A principal queixa do paciente com hérnia inguinal é de abaulamento na região, normalmente associado à dor discreta. É possível que o paciente se queixe de dor tipo neuropática, caso haja compressão nervosa local, com dor irradiada para o escroto, testículo ou dor na face interna da coxa.
Além disso, o paciente costuma referir que a dor e o abaulamento aumentam com o passar do dia e com posição ortostática (em pé), melhorando quando o paciente assume o decúbito dorsal (por conta da redução espontânea do conteúdo herniário). Durante essa redução espontânea, muitos pacientes referem um som característico de gorgolejo (aquele barulho de bolha de água dentro da garrafa).
s exames de imagem devem ser solicitados somente quando há dúvida diagnóstica. Casos em que a história clínica e o exame físico (que já, já falaremos mais) não deixam margem para dúvida, não se deve solicitar nenhum exame adicional.
O principal exame de imagem que solicitamos é a ultrassonografia da parede abdominal ou da região inguinal, porque ela é facilmente disponível, não utiliza radiação e consegue avaliar os principais diagnósticos diferenciais das patologias da região inguinal, como linfonodomegalia, hidrocele
orquiepididimite, entre outros. Sua sensibilidade é de 86% e a especificidade é de 77%.
O exame de imagem com maior sensibilidade (95%) e especificidade (96%) para o diagnóstico das hérnias inguinais é a ressonância magnética; no entanto, pelo seu alto custo e menor disponibilidade, deve ser reservada para casos em que o diagnóstico não foi possível com a combinação história clínica + exame físico + ultrassonografia.
Dito isso, vamos avaliar separadamente as alternativas.
Importante ressaltar que as hérnias inguinais não costumam Atenção agora: O DIAGNÓSTICO DE HÉRNIAS DA REGIÃO INGUINOCRURAL É CLÍNICO.
I. O diagnóstico da hérnia inguinocrural deve ser realizado pelo exame clínico – VERDADEIRO.
O diagnóstico de hérnias inguinocrurais (ou hérnias inguinais e femorais) é frequentemente realizado, essencialmente através do exame clínico, com base nos sintomas relatados pelo paciente e no exame físico. Exames complementares de imagem são restritos aos casos em que há dúvida diagnóstica.
II. O ultrassom deve ser o exame inicial em casos em que a história clínica é condizente com hérnia e seu exame físico é vago – VERDADEIRO.
O ultrassom é uma ferramenta útil, não invasiva, amplamente disponível e relativamente barata, que pode ajudar no diagnóstico de hérnias, especialmente quando os achados do exame clínico são inconclusivos. Métodos de imagem como o ultrassom são bastante utilizados em pacientes obesos, em que o diagnóstico através do exame físico torna-se mais desafiador.
III. Na persistência da dúvida diagnóstica, a ressonância nuclear magnética é superior à TC – VERDADEIRO.
A ressonância magnética (RM) pode ser superior à tomografia computadorizada (TC) na avaliação de hérnias e suas características, especialmente em casos complexos ou quando é necessário um detalhamento mais preciso das estruturas anatômicas, devido à sua alta resolução de contraste de tecidos moles.
IV. O exame físico e os exames de imagem não conseguem distinguir de forma confiável as hérnias inguinais das crurais – VERDADEIRO.
A distinção confiável entre hérnias inguinais e crurais, apenas por meio do exame físico ou de exames de imagem convencionais, pode ser desafiadora em alguns casos. Essa é uma das justificativas para que se realize cirurgia em todas as pacientes do sexo feminimo, com hérnia da região inguinal. Afinal, sabemos que a taxa de incidência de hérnias femorais em mulheres é maior e essas hérnias tendem a complicar com mais frequencia. Assim sendo, como os métodos diagnósticos, por vezes, não são confiáveis para diferenciarmos o tipo de hérnia, indica-se cirurgia para todas as pacientes com hérnias da região inguinal, memso que assintomáticas.
V. Os diagnósticos diferenciais incluem linfonodomegalia, hérnia incisional, hidrocele, pubeíte e osteíte – VERDADEIRO.
Os diagnósticos diferenciais elencados são todos diagnósticos diferenciais possíveis, com destaque especial para linfonodomegalia e hidrocele.
Gabarito: alternativa E.
Revalida INEP (2020)
Uma lactente com 1 ano de idade foi levada à Unidade Básica de Saúde para atendimento. A mãe relatou que a menina apresentava uma tumoração na região inguinal direita durante o banho, porém que tinha desaparecido no dia seguinte. Durante o exame físico, foi confirmada uma nodulação na região inguinal direita, móvel, indolor, redutível e com transiluminação negativa. Nesse caso, a suspeita diagnóstica e a conduta terapêutica corretas são
A) adenomegalia inguinal e manter conduta expectante.
B) hérnia inguinal e realizar tratamento operatório eletivo.
C) hérnia inguinal e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
D) cisto do canal de Nuck e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
Resolução: Estrategista, na faixa etária da nossa paciente, que apresenta nodulação redutível na região inguinal, devemos sempre levantar as seguintes hipóteses diagnósticas: hérnia inguinal, adenomegalia, cisto de Nuck – em meninos, considerar também as possibilidades de cisto de cordão e hidrocele.
Assim, a alternativa correta é a letra B. Abaulamento inguinal, redutível, indolor e com transiluminação negativa deve aventar a hipótese de hérnia inguinal, cujo tratamento é cirúrgico.
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