Quer praticar com questões para mandar bem nas provas de residência médica e revalidação de diplomas em medicina, e revisar um dos temas mais cobrados no bloco de Ginecologia e Obstetrícia? Quando o assunto é Vulvovaginites, é importante entender as mudanças da flora vaginal, além de conhecer as características da vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, entre outros tópicos abordados. Veja abaixo algumas questões que já cobraram esse assunto!
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Conceito de Vulvovaginites
Em condições de eubiose, ou seja, normalidade, a região vulvovaginal apresenta um conteúdo líquido em pequena quantidade, de cor transparente ou branca, no fundo do saco posterior, de pH entre 4 e 4,5, com ausência de odor, prurido e sinais inflamatórios. Além disso, a flora vaginal normal é constituída por diferentes espécies de lactobacilos, bactérias aeróbias Gram-positivas.
Esses lactobacilos funcionam como escudos do meio vaginal, que atuam por diversos mecanismos como biossurfactantes, ácido lático, imunidade inata, peróxido de hidrogênio e bacteriocinas. Eles utilizam o glicogênio das células epiteliais vaginais como substrato para produção de ácido lático, criando o ambiente vaginal ácido, que ajuda a manter a flora vaginal normal e inibe o crescimento de organismos patogênicos.
Porém, diversas condições podem alterar a eubiose da flora vaginal, como microorganismos, vestuário, higiene íntima inadequada e fases de vida da mulher. Existem alguns mecanismos de defesa contra as possíveis alterações, como:
- Vulva: pele, pelos e pequenos lábios protegendo a entrada da vagina.
- Vagina: anatomia, estrutura elástica e cilíndrica, microbioma vaginal, pH ácido, epitélio das paredes vaginais e resposta imune à agressão.
Quando temos ruptura do ecossistema vaginal normal, seja por redução dos lactobacilos ou por aumento de microorganismos patogênicos, temos a disbiose vaginal, que pode causar as vulvovaginites.
Se preferir, confira o resumo antes de resolver as questões: ResuMED de Vulvovaginites: causas, tratamento e mais!
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Vulvovaginites que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro – SMS-RJ (2024)
Mulher de 40 anos de idade, com união homoafetiva, procura atendimento no ambulatório de ginecologia com queixa de fluxo vaginal de coloração branco-acinzentada em pequena quantidade, com odor fétido do tipo “odor de peixe”, que piora durante o período menstrual. O agente etiológico mais provável é:
A) Candida albicans
B) Gardnerella vaginalis
C) Trichomonas vaginalis
D) Neisseria gonorrhoeae
Confira a resolução
Resolução: A vaginose bacteriana (VB) é a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa, sendo responsável por aproximadamente 40% – 50% de todos os casos. O termo “vaginose” descreve a presença de leucorreia sem sinais clínicos de inflamação e nem leucócitos no esfregaço (o que o diferencia de “vaginite”).
Na VB, ocorre diminuição dos lactobacilos produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio. Consequentemente, há
aumento de pH e aumento da concentração de anaeróbios, tais como: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Fusobacterium, Atopobium vaginae e Mycoplasma hominis.
A proliferação de anaeróbios é acompanhada de produção de enzimas proteolíticas que liberam aminas (putrescina,
cadaverina e trimetilamina). Essas, por sua vez, atuam aumentando a transudação de fluidos vaginais e esfoliação de células epiteliais, resultando no corrimento característico da patologia.
As células epiteliais, quando descamam, são chamadas de clue cells ou “células-guia” e são vistas no exame a fresco ou na bacterioscopia corada pelo Gram como células epiteliais de contorno pouco nítido, rodeadas por anaeróbios.
50% a 75% das mulheres com VB são assintomáticas. Quando sintomáticas, apresentam corrimento vaginal branco ou brancoacinzentado, homogêneo, com odor desagradável (“odor de peixe podre”), que piora após o coito e no período menstrual (o sangue menstrual e o sêmen têm pH alcalino, o que provoca volatização das aminas aromáticas).
Assim, alternativa “b” correta. Vale adicionar a informação que mulheres que fazem sexo com outras mulheres tem maior chance de ter vaginose.
Universidade do Estado do Pará – UEPA (2024)
Paciente de 36 anos de idade, sem comorbidades, apresenta queixa de corrimento vaginal profuso, amarelado, acompanhado de ardor genital, disúria e dor durante relação sexual. Refere que os sintomas se acentuam no período pós-menstrual. Ao exame ginecológico, foi observada hiperemia dos genitais externos e presença de corrimento espesso, de aspecto purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar. Ao exame especular, aumento do conteúdo vaginal, de coloração amarelada e com odor, paredes vaginais hiperemiadas, observando-se o “colo uterino com aspecto de morango”. Diante do exposto, o diagnóstico e o tratamento adequado são:
A) Candidíase vaginal, prescrever nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite por 14 dias.
B) Vaginose bacteriana, prescrever metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias.
C) Herpes genital, prescrever aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/dia, por 7 dias.
D) Tricomoníase, Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g).
E) Vaginite atrófica, prescrever estriol 1% tópico.
Confira a resolução
Resolução: A tricomoníase é a infecção sexualmente transmissível (IST) de etiologia não viral mais comum no mundo e é a terceira maior causa de vulvovaginite em mulheres no menacme. Seu agente etiológico é o protozoário flagelado anaeróbio Trichomonas vaginalis.
Cerca de 50% – 85% das mulheres são assintomáticas. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é de corrimento amareloesverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável (quando ocorre coinfecção com vaginose bacteriana, pois os tricomonas fagocitam os lactobacilos, alcalinizando o meio vaginal e aumentando os anaeróbios). Devido à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria. Esses sintomas são cíclicos e acentuam-se durante o período menstrual.
Ao exame físico, podem ser observados eritema e edema de vulva, com ou sem escoriações. Ao exame especular podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos casos, o famoso “colo em framboesa/em morango”, que, após a aplicação da solução de lugol, traduz-se como Schiller malhado ou “colo tigroide”
Assim, alternativa “d” correta, conforme explicado na introdução.
Hospital de Olhos Aparecida – HOA (2024)
Uma paciente apresenta corrimento vaginal de odor desagradável. O exame revela aumento das bactérias anaeróbias e diminuição dos lactobacilos. Qual é o diagnóstico?
A) Candidíase vaginal.
B) Vaginose bacteriana.
C) Tricomoníase.
D) Infecção por Chlamydia.
Confira a resolução
Resolução: A vaginose bacteriana (VB) é a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa, sendo responsável por aproximadamente 40% – 50% de todos os casos. O termo “vaginose” descreve a presença de leucorreia sem sinais clínicos de inflamação e nem leucócitos no esfregaço (o que o diferencia de “vaginite”).
Na VB, ocorre diminuição dos lactobacilos produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio. Consequentemente, há aumento de pH e aumento da concentração de anaeróbios, tais como: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Fusobacterium, Atopobium vaginae e Mycoplasma hominis.
A proliferação de anaeróbios é acompanhada de produção de enzimas proteolíticas que liberam aminas (putrescina, cadaverina e trimetilamina). Essas, por sua vez, atuam aumentando a transudação de fluidos vaginais e esfoliação de células epiteliais, resultando no corrimento característico da patologia.
As células epiteliais, quando descamam, são chamadas de clue cells ou “células-guia” e são vistas no exame a fresco ou na bacterioscopia corada pelo Gram como células epiteliais de contorno pouco nítido, rodeadas por anaeróbios.
Assim, alternativa “b” correta, conforme explicado na introdução.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – SCMSP (2024)
Sobre a flora vaginal normal, analise as proposições abaixo.
I. Possui espécies aeróbias ou facultativas bem como anaeróbias obrigatórias.
II. O pH varia entre 4 a 4,5.
III. Durante e após a menopausa, ocorre elevação fisiológica do pH.
IV. É um ambiente estéril.
É correto o que se afirma em
A) IV, apenas.
B) I e III, apenas.
C) I, II e III, apenas.
D) I, II e IV, apenas.
E) I, II, III e IV.
Confira a resolução
Resolução: Assim como a maior parte das questões da prova da Santa Casa de 2023, que inclusive foi anulada por completo, essa questão foi extraída em sua integralidade do livro Ginecologia de Williams. Vamos analisar as afirmativas
I. Possui espécies aeróbias ou facultativas bem como anaeróbias obrigatórias.
Correta. A flora vaginal normal é constituída principalmente por diferentes espécies de lactobacilos (L. acidophilus ou bacilos de Doderlein), bactérias aeróbias Gram-positivas. Também pode incluir a presença de outras bactérias Gram-positivas (Staphylococcus epidermidis e Streptococcus agalactiae), Gram-negativas (Escherichia coli), anaeróbios (Gardnerella vaginalis, presente em 5% – 60% da flora vaginal normal) e fungos.
O trecho da questão foi extraído do Williams: “A flora vaginal de uma mulher normal, em idade reproduti- va, assintomática, inclui várias espécies aeróbias ou facultati- vas, bem como espécies anaeróbias obrigatórias”
II. O pH varia entre 4 a 4,5.
Correta. O glicogênio das células esfoliadas é o substrato dos bacilos de Doderlein, que o convertem em glicose e ácido lático, criando um ambiente vaginal ácido (pH 4,0 a 4,5)
III. Durante e após a menopausa, ocorre elevação fisiológica do pH.
Correta. Pois, com o hipoestrogenismo há uma redução na síntese de glicogênio, que é a matéria prima para a produção de ácido lático pelos lactobacilos. Tal fato, promove uma elevação fisiológica do ph vaginal.
IV. É um ambiente estéril.
Incorreta. Conforme foi explicado na afirmativa I, há uma série de microorganismos que compõem a flora vaginal normal.
Diante do exposto, a alternativa correta é a letra “c”.
Revalida INEP (2022)
Uma paciente com 25 anos de idade, casada há 3 meses, usa Dispositivo Intrauterino (DIU) como método anticoncepcional. Procura consulta em centro de saúde com queixa de corrimento vaginal abundante. Refere que a secreção é amarelada, que sente ardor e dor, que piora na relação sexual. Ao exame ginecológico, é observada hiperemia de genitais externos e de parede vaginal, com presença de secreção amarelo-esverdeada com pequenas bolhas, não aderida à parede vaginal, além de colo uterino com colpite e “aspecto de morango”.
Nesse caso, o exame a ser realizado e seu resultado mais provável são, respectivamente,
A) exame de secreção vaginal com coloração de Gram; observadas “Clue Cells”.
B) cultura de secreção vaginal; observado crescimento de Streptococcus agalactie.
C) exame a fresco de secreção vaginal; observados parasitas flagelados com movimentos pendulares.
D) exame a fresco de secreção vaginal com hidróxido de potássio; observadas pseudo-hifas e esporos.
Confira a resolução
Resolução: Cerca de 50% – 85% das mulheres com tricomoníase são assintomáticas. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é de corrimento amarelo-esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável (quando ocorre coinfecção com vaginose bacteriana, pois os tricomonas fagocitam os lactobacilos, alcalinizando o meio vaginal e aumentando os anaeróbios).
Devido à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria. Esses sintomas são cíclicos e acentuam-se durante o período menstrual.
Ao exame físico, podem ser observados eritema e edema de vulva, com ou sem escoriações. Ao exame especular podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos casos, o famoso “colo em framboesa/em morango”, que, após a aplicação da solução de lugol, traduz-se como Schiller malhado ou “colo tigroide”
Assim, correta a D. Conforme a explicação acima, em pacientes sem indicação de antibioticoterapia, intervenção vascular ou desbridamento, devemos centrar a nossa terapia em curativo local e medidas para redução da pressão sobre a ferida (como o uso de calçados adaptados).
Assim, alternativa “c” correta, pois a tricomoníase é causada por um protozoário flagelado, chamado de Trichomonas vaginalis e que pode ser visualizado no exame a fresco.
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