Fala, futuro residente! Você sabia que o câncer de mama é um dos mais frequentes em mulheres e o que mais mata mulheres no mundo? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa sobre o tema, incluindo seus fatores de risco, quadro clínico, classificação e muito mais! Para entender melhor tudo isso, continue a leitura. Bons estudos!
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Fatores de risco
A princípio é importante saber os fatores de risco do câncer de mama justamente pela sua relevância epidemiológica (além de ser muito cobrado em provas, atente-se!).
Tais fatores podem ser divididos entre fatores de história reprodutiva e hormonal, fatores genéticos e hereditários, e fatores pessoais, ambientais e comportamentais. Veja-os a seguir:
Fatores pessoais, ambientais e comportamentais:
- Idade superior a 50 anos;
- Obesidade e sobrepeso pós menopausa;
- Sedentarismo;
- Consumo de bebidas alcoólicas;
- Exposição frequente à radiação ionizante;
- Biópsia prévia com resultado de atipia; e
- Densidade mamária igual ou maior que 75%.
Fatores de história reprodutiva e hormonal:
- Menarca antes dos 12 anos;
- Nuliparidade;
- Primeira gestação após os 30 anos;
- Menopausa após os 55 anos;
- Uso de contraceptivos hormonais; e
- Terapia de reposição hormonal pós-menopausa por mais de 5 anos.
Fatores genéticos e hereditários: deve ser considerado em pacientes jovens ou com antecedentes familiares
- História familiar de câncer de ovário;
- Câncer de mama na família, especialmente antes dos 50 anos;
- História de câncer de mama em homens da família; e
- Alteração genética (BRCA1 e BRCA2).
Pacientes de alto risco
As pacientes de alto risco requerem maior atenção e devem ter acompanhamento mensal com mastologista, realizando rastreamento específico e conduta adequada de prevenção.
São os fatores de alto risco: chance maior que 20% segundo cálculos matemáticos, parente de 1° grau com câncer de mama ou ovário antes da menopausa, história familiar de câncer de mama masculino, biópsia prévia com atipia ou carcinoma lobular in situ, radioterapia torácica antes dos 30 anos e mutação genética confirmada (BRCA1 ou 2).
Questão de prova: as pacientes com parente de 1° grau com histórico de câncer de mama antes da menopausa devem fazer rastreamento com mamografia anual a partir dos 30 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente mais jovem.
Assim, para sua prevenção, é indicada a quimioprevenção ou cirurgia profilática para as pacientes com mutação confirmada ou as que foram submetidas a radioterapia torácica antes dos 30 anos.
Quadro clínico
Seu sinal clássico é o nódulo mamário endurecido e indolor, mas também pode ser aumento de mama com edema, eritema e outras alterações de pele.
Por isso, seu diagnóstico clínico é feito por palpação das mamas, mas confirmado por biópsia da lesão suspeita e estudo anatomopatológico.
Tipos histológicos e classificação
O subtipo mais frequente do câncer de mama é o carcinoma ductal invasivo, mas existem outros. Porém, mesmo em cada tipo histológico, o câncer pode ter diferentes comportamentos biológicos.
Por exemplo, alguns cânceres de mama apresentam receptores de estrógeno e progesterona, como o tecido mamário normal, sendo então características de um tumor menos agressivo e com melhor prognóstico.
Além disso, o gene HER2 sintetiza a proteína HER2, expressada normalmente. Porém, sua superexpressão por mutação no gene, pode levar ao aumento da capacidade de proliferação de células, levando ao desenvolvimento de tumores mais agressivos.
Também existem subtipos moleculares que explicam a diferença de comportamento biológico. Para pesquisa, deve ser realizado um estudo imuno-histoquímico e testes genéticos, para determinar o máximo de características do tumor.
Para entender melhor sobre os tipos histológicos e as características de diferença de comportamento biológico, consulte o material exclusivo do Estratégia MED!
Carcinoma inflamatório e Doença de Paget
Apesar de não ser um tipo histológico, o carcinoma inflamatório é uma variante clínica muito mais agressiva do câncer de mama, do tipo ductal. Seu quadro clínico inclui mama edemaciada, aumentada, avermelhada, quente, com pele espessada e aparência de casca da laranja (peau d’orange). É de rápida evolução, geralmente de poucas semanas em até 6 meses.
Ao exame físico, as pacientes com carcinoma inflamatório apresentam gânglios axilares comprometidos, e em 1⁄3 delas já possui metástases a distância. Além disso, é importante saber diferenciá-lo de mastites, pois o carcinoma é praticamente indolor e não responde à antibioticoterapia, enquanto a mastite é o oposto.
Seu tratamento mais adequado é o uso de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para melhorar as chances de sobrevida da paciente.
A doença de Paget possui um quadro de dor e prurido crônico, evoluindo para ulceração e destruição do mamilo com comprometimento total do complexo aréolo-papilar. Seu diagnóstico diferencial é o eczema, devendo ser realizada então uma biópsia do mamilo para análise, e caso confirmado, tratada com quadrantectomia central.
Estadiamento
O estadiamento de qualquer tipo de câncer é essencial para estabelecer o melhor tratamento, para o câncer de mama não seria diferente, e é feito no momento do diagnóstico por exame físico e de imagens.
Seu estadiamento anatômico avalia o tamanho do tumor (T), nódulos linfáticos (N) e metástases (M).
- Tamanho do tumor: T1 – T4
- Nódulos linfáticos: N0 – N3
- Metástases: M0 – M1
A oitava edição do sistema de estadiamento TNM aborda também o estadiamento prognóstico, que inclui a classificação imuno-histoquímica e os testes genéticos. Consulte o material completo do Estratégia MED para entender cada fase do estadiamento.
Tratamento
Tratamento cirúrgico: feito por mastectomia ou quadrantectomia, podendo estar associada à radioterapia ou não, escolhidas de acordo com o exame físico e a mamografia.
A quadrantectomia é indicada de acordo com a relação do tamanho do tumor com a mama, caso ele ocupe mais de um quarto dela. Mas o uso de tratamento neoadjuvante pode fazer com que reduza o tamanho do tumor, possibilitando seu tratamento conservador, evitando a mastectomia.
Nos casos de comprometimento do linfonodo sentinela (primeiro a receber drenagem linfática da mama), pode ser indicada uma dissecção axilar para retirada dos linfonodos comprometidos pelo câncer de mama em sequência do sentinela.
Radioterapia: é indicada para reduzir a chance de recidiva local do câncer, feita em pacientes com indicação quadrantectomia ou mastectomia com tumores T3 ou T4 ou com mais de 4 linfonodos axilares comprometidos. Não é indicada para pacientes com mais de 65 anos, com tumores menores de 3 cm, com linfonodos axilar livre ou receptores hormonais positivos e HER 2 negativo.
Quimioterapia: pode ser indicada de forma neoadjuvante ou adjuvante para evitar progressão e metástases.
Imunoterapia: a mais utilizada é o trastuzumabe, que inibe a proliferação de células tumorais com superexpressão de HER2
Câncer de mama no homem e na gestação
O câncer de mama no homem ocorre em apenas 1% dos casos e geralmente aparece em homens de idade mais avançada. Seus fatores de risco incluem história familiar, mutação de BRCA 1 ou 2, PTEN, P53 e PALB2, uso de esteroide exógeno, alteração metabólica de estrogênio/androgênio, Sd. de Klinefelter e patologias testiculares. Seu tratamento também é feito por mastectomia ou quadrantectomia.
Já o câncer de mama na gestação, é considerado de gestação quando diagnosticado na gravidez, no primeiro ano após o parto ou a qualquer momento durante a amamentação. Geralmente é diagnosticado tardiamente pela dificuldade de avaliação no exame físico e redução da sensibilidade na mamografia pelas alterações gravídicas.
Seu tratamento segue alguns princípios específicos, consulte o material completo do Estratégia MED para saber quais são.
Disseminação e fatores prognósticos
A maior forma de disseminação é a linfática, podendo ser também por via sanguínea. Geralmente acomete (em ordem decrescente) os ossos, pulmão, fígado e cérebro.
Assim, o principal fator prognóstico é o comprometimento de linfonodos axilares, mas outros como idade, raça, tamanho/grau histológico tumoral, presença de receptores hormonais, superexpressão de HER 2, Ki67 e a presença de metástases, também interferem no prognóstico da paciente.
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