ResuMED de doença pulmonar obstrutiva crônica: fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e mais!

Como vai, futuro Residente? O tema doença pulmonar obstrutiva crônica é extremamente cobrado nas provas de Residência Médica, principalmente em Pneumologia (é o tema mais cobrado). Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma patologia muito prevalente na população, com fatores de predisposição tanto ambientais quanto individuais, como o tabagismo (o principal deles), exposições ocupacionais e poluição nos ambientais, e genética, asma, hiper reatividade brônquica e infecções de repetição para os individuais. 

É uma doença prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios crônicos pela limitação persistente ao fluxo aéreo. Epidemiologicamente, é a terceira causa de óbito no mundo, com altas taxas de subdiagnóstico – de até 98,3%.

O aumento da prevalência do tabagismo em países em desenvolvimento e com o envelhecimento populacional, é esperado que ocorra um aumento na incidência da doença nos próximos 40 anos. 

Mas não necessariamente um tabagista desenvolverá DPOC, pacientes não tabagistas também podem desenvolver. Nos casos de pacientes jovens, não tabagistas, com histórico familiar de DPOC precoce e enfisema com predomínio em campos inferiores, devemos pensar em deficiência de alfa-1-antitripsina, uma condição genética como fator de risco para a DPOC. Consulte o material completo do Estratégia MED para entender melhor!

Fisiopatologia

Resumidamente, a doença pulmonar obstrutiva crônica se inicia a partir da exposição a partículas e gases tóxicos, que causam prejuízo no transporte mucociliar e quebra de barreira epitelial, o que leva a um infiltrado de neutrófilos, macrófagos e linfócitos TCD8+, que liberam citocinas pró-inflamatórias, elastase neutrofílica e metaloproteases. Além disso, também ocorre a liberação de radicais livres de oxigênio, o que em soma causam dano tecidual.

O dano tecidual podem causar bronquite crônica, caracterizada por inflamação nas vias aéreas, hipersecreção de muco, fibrose subepitelial e neovascularização, que causam alteração da difusão; e enfisema, com destruição dos septos interalveolares e coalescência dos espaços aéreos, que causam obstrução heterogênea ao fluxo aéreo. Ambas as patologias resultam em hipoxemia. 

Existem 3 subtipos patológicos da DPOC, observe:

• Bronquite crônica: inflamação nas vias aéreas, hipersecreção de muco, fibrose subepitelial e hipertrofia de músculo liso e neovascularização. Sua clínica é caracterizada por tosse produtiva, associada à expectoração crônica, por pelo menos 3 meses consecutivos e durante 2 ou mais anos consecutivos. Apresenta obstrução fixa ao fluxo aéreo.
• Doença de pequenas vias aéreas: caracterizada por inflamação bronquiolar das vias aéreas de luz menor que 2 mm e sua fisiopatologia é semelhante à bronquite obstrutiva crônica, diferenciando pelo tamanho da via aérea. 
• Enfisema pulmonar: doença de via aérea distal, dos ácinos, caracterizada por destruição dos septos interalveolares e coalescência dos espaços aéreos. Possui importante fator genético pela deficiência de alfa-1-antitripsina.

Quadro clínico

Os pacientes apresentam geralmente os sintomas de tosse, dispneia e expectoração, e seu surgimento não guarda relação direta com a função pulmonar.

A tosse está presente em quase todos os pacientes, tipicamente como primeiro sintoma, muito associada ao tabagismo, mesmo sem obstrução do fluxo aéreo. Um sintoma cardinal da DPOC é a dispneia crônica e progressiva, muito relacionada a perda de independência e ansiedade relacionadas à doença, e a expectoração pode ser intermitente com períodos de piora e de melhora. 

Outros sintomas também podem estar associados, como sibilância, opressão torácica, fadiga, perda de peso, anorexia, ansiedade e depressão. 

Exame físico

O exame físico pneumológico apresenta baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DPOC e pode estar alterado em casos avançados, pois diversos sinais podem estar presentes. Porém, a ausência de achados não exclui um possível diagnóstico da doença.

A classificação de DPOC em bronquite crônica e enfisema cai muito nas provas, e é importante que você saiba a diferença entre elas, veja a tabela abaixo.

Pacientes com DPOC por bronquite crônica podem cursar com cor pulmonale, apresentam os seguintes sintomas: cansaço, aumento da pressão venosa central, ascite, aumento do baço e fígado, pode ser secundária a doenças pulmonares, turgência jugular, anorexia, ganho de peso e edema de membros inferiores. 

Diagnóstico

A suspeita diagnóstica de DPOC surge quando o paciente possui sintomas respiratórios clássicos (tosse, dispneia e expectoração), associados à presença de fator de risco. Para análise, deve ser pedido espirometria e, se houver obstrução fixa ao fluxo aéreo, está confirmado a DPOC. 

Por serem sintomas inespecíficos, existem muitos diagnósticos diferenciais da doença pulmonar obstrutiva crônica, são eles: asma, tuberculose, insuficiência cardíaca, bronquiectasia, bronquiolite obliterante e panbronquiolite difusa. 

Atente-se, pois a presença de enfisema e/ou bronquite crônica não confirma DPOC, independentemente dos achados nos exames físico e de imagem. O diagnóstico exige obstrução fixa ao fluxo aéreo. 

Exames complementares

O primeiro exame a ser pedido na suspeita de DPOC é a espirometria, que confirma a DPOC com relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7, que caracteriza a obstrução fixa ao fluxo aéreo.

Deve ser pedido também uma radiografia de tórax, que permite mostrar retificação das hemicúpulas diafragmáticas, hipertransparência pulmonar, coração alongado, aumento da distância entre os espaços intercostais e aumento do recesso retroesternal, que podem ser achados sugestivos de DPOC, não confirmativos. 

Além disso, podem ser pedidos tomografia computadorizada, eletrocardiograma, ecodopplercardiograma, diversos exames laboratoriais e a gasometria arterial,  que podem auxiliar no diagnóstico. 

Avaliação e estadiamento

Agora que você já sabe a base fisiológica e clínica da doença pulmonar obstrutiva crônica, podemos conversar sobre sua avaliação e estadiamento.

Para classificar a DPOC, precisamos de 3 dados do paciente: VEF1 pós broncodilatador, sintomatologia clínica (grau de dispneia), frequência e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses. Vamos ver detalhadamente cada um deles. 

Classificação espirométrica

A classificação espirométrica permite avaliar o VEF1 após uso de broncodilatador. Atualmente, a classificação espirométrica vai de leve a muito grave, e  não serve para indicação de terapia farmacológica, 

• VEF1 > ou igual a 80% do predito: leve
• 80 % > VEF1 > ou igual a 50% do predito: moderada
• 50% > VEF1 > ou igual a 30% do predito: grave
• VEF1 < 30% do predito: muito grave

Classificação sintomática

A classificação sintomática da DPOC pode ser feita de acordo com 2 modelos:

• Modified Medical Research Council (mMRC): considera apenas a dispneia, em valores de 0 a 4.
  • 0 – apenas aos esforços intensos; 1 – ao subir ladeira, escadas ou andar rapidamente no plano; 2 – anda mais devagar que as outras pessoas da mesma idade; 3 – para durante caminhada < 100m ou alguns minutos no plano; 4 – em repouso ou ao vestir-se.
• COPD Assessment Test (CAT score): considera além da dispneia, com valores de 0 a 40. Pacientes com CAT > ou igual a 10 são os mais sintomáticos.

Gravidade das exacerbações

O maior fator de risco para piora do quadro é a presença de exacerbações nos últimos 12 meses, depende da classificação de gravidade, de acordo com o GLOD 2021, dividida em classes de A a D, composto pela classificação do grau de obstrução (VEF1 pós BD), associada à combinação de sintomas e exacerbações dos últimos 12 meses, e é extremamente importante para auxiliar na conduta de tratamento do paciente.

Confira o material completo na plataforma do Estratégia MED para ver detalhes dessa classificação!

Tratamento

O tratamento, tanto farmacológico quando não farmacológico, busca o aumento da sobrevida do paciente, o tratamento dos sintomas e a redução de riscos de possíveis exacerbações. 

Nenhuma medida farmacológica interfere na sobrevida. Os fatores que podem intervir são: cessação de tabagismo, oxigenoterapia domiciliar prolongada e cirurgia de redução volumétrica pulmonar.

Terapia não farmacológica

A cessação tabágica, a vacinação e a reabilitação pulmonar são as principais medidas não farmacológicas para o tratamento da DPOC.

O ato de parar de furar, além de aumentar a sobrevida, é o único fator que influencia diretamente na redução do declínio anual da VEF1, impedindo a evolução natural da doença. A vacinação no portador de DPOC estável é recomendada, incluindo as vacinas de influenza, pois reduzem a exacerbação e óbito na DPOC, e a anti pneumocócica polivalente. 

Já a reabilitação pulmonar influência na dispneia, situação de saúde e tolerância aos esforços do paciente, que apresenta redução dos sintomas após o tratamento, por meio de um cuidado multiprofissional.

Terapia  farmacológica

O objetivo do tratamento farmacológico é aliviar os sintomas, reduzir as exacerbações, melhorar a qualidade de vida e tolerância aos esforços, mas sem impacto na sobrevida, além de ser baseado na classificação sintomática e no risco de exacerbações. 

Existem 3 principais classes farmacológicas para o tratamento da DPOC: beta-2-agonistas, antagonistas muscarínicos e corticoide inalatório. 

• Grupo A (pouco sintomático, não exacerbador): beta-2-agonistas inalatórios;
• Grupo B (sintomático, não exacerbador): broncodilatadores;
• Grupo C (pouco sintomático, exacerbador): broncodilatadores; e
• Grupo D (sintomático, exacerbador): pacientes graves – broncodilatadores. 

Existem outras terapias farmacológicas possíveis, como o uso de xantinas. A teofilina, principal representante das xantinas, age como broncodilatadora na DPOC estável, associada a melhora dos sintomas discretamente, mas raramente são prescritas para o tratamento de manutenção da doença pulmonar obstrutiva crônica.

Além disso, a corticoterapia oral crônica não tem influência no tratamento da DPOC estável, pois apresenta muitos efeitos colaterais, como hipertensão e diabetes, e pode contribuir com a fraqueza muscular e piora da insuficiência respiratoria cronica decorrentes da miopatia da DPOC. 

Terapias adicionais

Outros tipos de tratamento são possíveis para a doença pulmonar obstrutiva crônica. São eles:

• Oxigenoterapia domiciliar prolongada: impacta na sobrevida do paciente com DPOC, mas com indicações selecionadas → PaO2 < ou igual a 55 mmHg ou SaO2 < ou igual a 88%; PaO2 entre 55-59 mmHg ou SaO2 89% com hipertensão pulmonar, cor pulmonale ou poliglobulia.
  • De acordo com o GOLD, é necessário 2 aferições em um período de 3 semanas.
• Bilevel domiciliar: indicada para pacientes internados por insuficiência respiratória crônica agudizada, com hipercapnia diurna persistente.
• Cirurgia de Redução volumétrica pulmonar: ressecção de parte do volume pulmonar para reduzir a hiperinsuflação, para melhorar a contratilidade pulmonar. Indicada para pacientes com enfisema extenso.

• Bulectomia: realizado nos casos de enfisema bolhoso, para remoção das bolhas que não tem papel nas trocas gasosas e causam algumas complicações respiratórias. Podem auxiliar na melhora da dispneia, função pulmonar e tolerância aos esforços.
• Broncoscopia intervencionista: realizada em pacientes com enfisema e hiperinsuflação refratária ao tratamento farmacológico. Consiste em um procedimento endoscópico para melhorar a tolerância aos esforços, reduzir o volume pulmonar ao final da expiração e melhorar a qualidade de vida e função pulmonar, em um intervalo de 6 a 12 meses depois da intervenção.
• Transplante pulmonar: a DPOC é a principal causa de transplantes de pulmão em valores absolutos.

Aqui foi possível entender melhor o estadiamento e classificação da DPOC e um pouco do seu tratamento.

Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (EADPOC)

Por definição, as EADPOC são toda e qualquer piora aguda sintomática com necessidade de terapêutica adicional, segundo o GOLD 2021, desde que sejam excluídos os seguintes diagnósticos diferenciais:

• Causas respiratórias: pneumonia, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural e trauma torácico.
• Causas cardíacas: ICC, arritmias, doença arterial coronariana.
• Outras:obstrução de via aérea superior.

Existem alguns sintomas cardinais que sugerem exacerbação aguda da DPOC, sendo eles piora da dispneia, piora da tosse e aumento do volume ou mudança do aspecto do escarro (se torna purulento). São os sintomas que mais precedem exacerbação bacteriana, o que causa forte indicação de terapia antibacteriana.

Além disso, mais de 80% dos pacientes com EADPOC são tratados em ambiente ambulatorial, e podem ser classificados em:

• Leve: tratada com broncodilatador de curta duração.
• Moderada: tratada com broncodilatador + corticoide oral e/ou antibiótico, sem internação.
• Grave: com necessidade de internação hospitalar ou sala de emergência.

Causas de EADPOC

As causas mais comuns são as infecciosas, em cerca de 70 – 80% dos casos, sendo as virais mais comuns, com os Rhinovirus, Influenza, Coronavirus, Adenovírus e Vírus sincicial respiratório. No caso das bacterianas, a mais comum é a bactéria Haemophilus influenzae, mas também pode ser por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosas. 

Quando causadas por bactérias, são geralmente secundárias à infecção pelo H. influenzae. A procalcitonina é um biomarcador que, quando reduzido, possui boa sensibilidade para regredir a infecção bacteriana.

Causas por fatores de poluição, que causa inflamação eosinofílica também podem ocorrer. 

Opções terapêuticas da doença pulmonar obstrutiva crônica

A terapia para as EADPOC consistem em minimizar os impactos negativos da exacerbação atual e prevenir o desenvolvimento de possíveis futuros riscos, Alguns pacientes podem apresentar indicações para internação hospitalar, nos casos de:

• Insuficiência respiratória aguda;
• Suporte domiciliar insuficiente;
• Comorbidades graves (ex: insuficiência cardíaca, arritmia etc);
• Novo achado ao exame físico (ex: cianose, edema);
• Gravidade dos sintomas (taquipneia, dessaturação, confusão mental); e
• Ausência de resposta, ou resposta parcial, às medidas iniciais. 

Porém, pode haver pacientes ainda mais graves que necessitam de tratamento intensivo, em UTI. Os com indicação são os que apresentam:

• Dispneia grave, que não respondeu às medidas iniciais;
• Alteração do estado mental;
• Necessidade de ventilação mecânica invasiva;
• Piroa persistente da hipoxemia a despeito da suplementação de oxigênio/ acidose respiratória grave ou em piora; e
• Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressor.

A apresentação clínica desses pacientes é heterogênea, por isso são divididos em 3 grupos: sem insuficiência respiratória, insuficiência respiratória aguda não ameaçadora à vida e insuficiência respiratória ameaçadora à vida.

Antibioticoterapia

A terapia antimicrobiana dura cerca de 5 a 7 dias, a escolha da terapia inicial deve ser baseada no documento GOLD, levando em consideração a resistência bacteriana local. Geralmente utiliza-se aminopenicilina associada a inibidor de betalactamase ou macrolídeo.

Quando indicada, a antibioticoterapia pode reduzir o tempo de recuperação, diminuir o risco da recaída precoce, falência terapêutica e o tempo de hospitalização. 

Broncodilatador

É a terapia inicial para os pacientes com EADPOC. Caso seja realizado o uso do nebulizador em ambiente intra-hospitalar, deve ser utilizado o ar comprimido como fonte, não o oxigênio, para evitar o potencial risco de aumento da PaCO2.

Corticoterapia

Além de reduzir o tempo de recuperação, melhora a função pulmonar às custas da VEF1, melhorando também a oxigenação, falência terapêutica e tempo de internação hospitalar. Segundo o GOLD, é recomendado prednisona 40 mg/dia por 5 dias, preferencialmente via oral. 

“Dois níveis de pressão” – Bilevel

Consiste no uso de ventilação não invasiva (VNI) escolhida para pacientes com insuficiência respiratória aguda não ameaçadora à vida, pois melhora a mortalidade e reduz a taxa de intubação orotraqueal, assim como diminui a incidência de pneumonia associada à VM. tempo de internação hospitalar, trabalho respiratório e frequência respiratória.

São indicados para VNI os pacientes com:

• Acidose respiratória;
• Dispneia grave com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou retração intercostal; e
• Hipoxemia refratária a despeito da suplementação adequada. 

Oxigenioterapia

Como todas as medicações usadas, possui dose prescrita e um alvo terapêutico. Deve ser fornecida para pacientes com hipoxemia e titulada como alvo oximétrico na faixa de 88-92%.

Uma vez indicada, deve ser monitorada de perto para avaliar a evolução da hipoxemia, sem retenção de CO2 e/ou acidose respiratória. Segundo o GOLD 2021, é mais indicada a máscara de Venturi (MV). 

Ventilação mecânica

As indicações para ventilação mecânica por intubação orotraqueal são:

• Incapacidade de tolerar VNI ou falÊncia à VNI;
• Pós parada cardiorespiratória;
• Broncoscopia de grande monta ou vômitos incoercíveis;
• Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta as medidas;
• Arritmias graves; e
• Hipoxemia ameaçadora à vida em pacientes incapazes de tolerar o VNI. 

Gasometria arterial na EADPOC

O ponto-chave é saber quando o paciente é cronicamente retentor de CO2 ou se foi uma retenção aguda, possível de analisar a partir do bicarbonato. Porém, o que diferencia se a retenção crônica está estável, é o pH.

• Paciente 1: pH 7,39 PO2 80 PCO2 55,2 HCO3 33,5 BE + 4 = Crônico, estável
• Paciente 2: pH 7,22 PO2 52 PCO2 98 HCO3 38,2 BE + 6 = Crônico, agudizado

DPOC e comorbidades

Frequentemente a DPOC está associada a outras patologias que podem interferir significativamente em seu curso, pois libera citocinas pró-inflamatórias mesmo durante períodos de instabilidade clínica. 

As doenças cardiovasculares são as mais comuns e importantes de serem impactadas com a DPOC, seguida de câncer de pulmão, osteoporose e transtorno ansioso-depressivo.

Consulte o material completo do Estratégia MED para saber mais sobre a relação da doença pulmonar obstrutiva crônica e algumas comorbidades. 

Doença pulmonar obstrutiva crônica e COVID-19

Vamos falar um pouco da relação da doença pulmonar obstrutiva crônica e a COVID-19.

O que você deve saber, é que pacientes portadores de DPOC, ainda que com clínica leve, mas com novos sintomas respiratórios, devem ser testados para Sars-CoV-2. Em alguns estudos, pacientes portadores da DPOC foram considerados como fator de risco independente de pior desfecho (doença grave ou óbito). 

Existem outros detalhes que você pode consultar na nossa plataforma!

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