Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema infecções congênitas é muito recorrente nas provas de Pediatria? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema para gabaritar as provas e alcançar sua vaga. Bons estudos!
Navegue pelo conteúdo
Introdução
Vamos começar esse resumo com uma dica de ouro! As principais infecções congênitas podem ser gravadas pelo acrônimo TORCH:
- T: toxoplasmose
- O: outras – rubéola, chagas, parvovírus B19, zika vírus, varicela zoster
- R: rubéola
- C: citomegalovírus
- H: herpes simples, hepatite, HIV
- S: sífilis
É muito importante que haja um rastreamento sorológico, durante a gestação, para diagnosticar e tratar precocemente essas infecções. O Ministério da Saúde recomenda que seja feita em todas as gestantes, no início da gestação e no terceiro trimestre, testes sorológicos para sífilis, HIV e hepatite B, outras infecções apenas caso haja quadro clínico sugestivo de.
Vamos abordar na parte 1 do resumo a toxoplasmose.
Transmissão das infecções congênitas
No caso da transmissão vertical, depende da imunidade materna, idade gestacional em que a infecção ocorreu e se é infecção primária (transmitida pela placenta no início da gestação), secundária (transmitida pela placenta no fim da gestação) ou reativação. Quando é uma infecção adquirida tardiamente, a placenta está bem desenvolvida, o que aumenta o risco de transmissão vertical.
A maioria das infecções é transmitida via transplacentária, mas em algumas pode ocorrer via vertical, no parto, como o HIV, hepatite B e C, herpes simples, Coxsackie e malária. A transmissão por amamentação é bem rara, comprovada apenas nas infecções de HIV e hepatite B caso haja lesão mamária ativa de sífilis ou herpes simples; nos casos de HIV materna, o aleitamento materno é proscrito.
Toxoplasmose
É uma das infecções congênitas mais cobradas nas provas de Residência Médica!
Agente etiológico
Também conhecida como “doença do gato”, a toxoplasmose consiste em uma doença causada pelo protozoário intracelular obrigatório Toxoplasma gondii, que possui um ciclo de vida em dois hospedeiros:
- Hospedeiro definitivo: felídeo, aloja o parasita adulto em sua forma reprodutiva.
- Hospedeiro intermediário: homem, aves ou mamíferos, que alojam o parasita na forma jovem ou de reprodução assexuada.
Durante seu ciclo, o protozoário pode se apresentar de três formas distintas:
- Taquizoíto: presentes na fase aguda ou na reagudização da doença, apresentam alta taxa de multiplicação e possui a capacidade de infectar o sistema nervoso central, olhos, músculos e placenta
- Bradizoíto: estão presentes nos tecidos dos seres humanos e todos os hospedeiros intermediários, apresentam baixa taxa de multiplicação. Em hospedeiros imunocomprometidos, podem voltar a ser taquizoítos.
- Esporozoítos: presentes nos oócitos, formados exclusivamente no intestino dos felinos, e são eliminados pelas fezes, infectando o hospedeiro intermediário. É sua forma mais resistente, e pode permanecer no ambiente por anos.
Transmissão
A transmissão do protozoário para o ser humano ocorre de forma oral, por meio da ingestão de oócitos (esporozoítos), em comida, água e solo contaminado, ou pela ingestão de cistos teciduais (bradizoítos), em carnes cruas ou mal cozidas. Porém, a transmissão também pode ocorrer por meio dos taquizoítos durante a infecção aguda, por transfusão sanguínea, contato com secreções e excreções ou via transplacentária.
No caso da transmissão vertical, ocorre por via placentária geralmente, durante a infecção materna aguda, com a passagem placentária de taquizoítos. Porém, apesar do risco, os benefícios do parto normal e da amamentação não são contraindicados nos casos de toxoplasmose aguda.
Como dito anteriormente, a transmissão transplacentária possui maior risco conforme maior a idade gestacional, mas a gravidade da doença é maior quando a transmissão vertical ocorre no início da gestação.
Profilaxia
A toxoplasmose é uma infecção congênita de notificação compulsória. Sua prevenção primária inclui evitar ingerir carnes mal cozidas de animais contaminados, frutas, verduras, solo ou água contaminada com fezes de gatos contaminados; através de higienização correta das mãos antes das refeições, utilizar luvas para manusear o solo, consumir apenas água filtrada, congelar carnes cruas, mal cozidas e mal passadas, entre outras. Lembre-se: não há vacina para toxoplasmose.
Diagnóstico
Geralmente a toxoplasmose se apresenta assintomática, o diagnóstico na gestação é feito a partir do rastreamento com solicitação de sorologia em todas as gestantes no primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestação, pelo menos. Confira a sorologia da paciente no primeiro trimestre da gestação e suas condutas:
- IgG – e IgM – ⇒ SUSCEPTÍVEL ⇒ devem ser realizadas medidas de prevenção.
- IgG + e IgM – ⇒ IMUNE ⇒ pode prosseguir com o pré-natal normalmente.
- IgG – e IgM + ⇒ FALSO POSITIVO ⇒ repetir a sorologia em 2 semanas; ou
- INFECÇÃO AGUDA ⇒ tratamento com espiramicina e investigação fetal.
- IgG + e IgM – ⇒ AVIDEZ BAIXA ou INFECÇÃO AGUDA ⇒ tratar com espiramicina e investigação fetal; ou
- AVIDEZ ALTA – INFECÇÃO ANTIGA ⇒ pré-natal habitual.
A toxoplasmose fetal pode ser diagnosticada pela pesquisa de DNA do parasita, por PCR em amostra de líquido amniótico ou por amniocentese.
Tratamento
O tratamento para toxoplasmose deve ser iniciado se houver suspeita ou confirmação de infecção aguda durante a gestação. O objetivo do tratamento em uma infecção recente é a profilaxia, com administração materna de espiramicina 3g/dia, via oral, e pesquisa de infecção fetal; são aplicados nos casos de soroconversão materna ou suspeita de infecção recente.
Caso a infecção seja tardia, como quando a sorologia é realizada após 16 semanas de gestação, o teste de avidez não é mais considerado fidedigno e a toxoplasmose deve ser tratada assim como a recente, com espiramicina e investigação de infecção fetal.
A espiramicina não ultrapassa a barreira placentária, porém reduz o risco de passagem transplacentária do parasita e impede a infecção fetal. No caso de infecção fetal, se for negativa, deve-se manter a espiramicina até o parto, e se confirmada, deve ser iniciado um tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido fólico a partir de 16 a 18 semanas até o fim da gestação.
Toxoplasmose congênita
Se a gestação for adiante com o quadro de toxoplasmose, a maioria das crianças nasce assintomática, as assintomáticas são geralmente infectadas durante o primeiro trimestre da gravidez, apresentando manifestações como hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia hemolítica, perda auditiva, déficits neurológicos e oftalmológicos. Porém, essas manifestações são comuns em outras infecções.
A toxoplasmose congênita pode ser diferenciada pela presença da Tríade de Sabin: coriorretinite, calcificações cerebrais difusas, hidro ou microcefalia e retardo mental.
Citomegalovírus
A infecção pelo citomegalovírus possui alto risco de transmissão para o feto, causando riscos deletérios, principalmente no sistema nervoso central. É um vírus da família Herpesviridae e possui um único hospedeiro. Apresenta capacidade de latência no organismo, o que permite que se reative caso haja modificação do sistema imunológico, como na gestação, no uso de medicações imunossupressoras e pacientes com HIV.
Em pacientes imunocompetentes, geralmente é assintomática ou apresenta-se com quadro de mononucleose-símile, com febre, mialgia e linfadenopatia cervical.
A transmissão ocorre pelo contato interpessoal com fluidos corporais infectados pelo vírus, como saliva, sangue, urina e secreções genitais. A transmissão vertical ocorre principalmente via placentária, mas pode ser transmitida durante o parto, caso haja contato com secreção contaminada, e durante a amamentação, pois o vírus é excretado pelo leite materno. Apesar de poder ser transmitido via amamentação e parto normal, ambos não são contraindicados no caso de infecção por citomegalovírus.
Quanto maior a idade gestacional, maior é o risco de transmissão vertical e quanto menor a idade gestacional, maior o risco de acometimento fetal.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico da infecção materna por citomegalovírus (CMV) é feito por sorologia com pesquisa de anticorpos específicos, mas o rastreamento não é recomendado pelo Ministério da Saúde como triagem de rotina, pois a imunidade não protege o feto de reinfecção ou reativação e não existe tratamento efetivo durante a gestação. A sorologia materna se dá pela seguinte maneira:
- IgG + IgM – ⇒ NÃO INDICA IMUNIDADE, pode haver reinfecção ou reativação
- IgG – IgM – ⇒ SUSCEPTÍVEL
- IgG – IgM + ⇒ FALSO POSITIVO ou INFECÇÃO RECENTE
- IgG + IgM + ⇒ TESTE DE AVIDEZ PARA IgG
- < 30: INFECÇÃO RECENTE
- > 60: INFECÇÃO ANTIGA
O diagnóstico de infecção fetal é feito pela pesquisa do DNA por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido por amniocentese após 18 semanas de gestação, caso seja confirmada a infecção por CMV deve ser feito acompanhamento ultrassonográfico seriado.
Até o momento, não há tratamento efetivo contra citomegalovírus durante a gestação e também não há vacina para sua profilaxia.
Infecção congênita por CMV
Geralmente é uma infecção assintomática, os sintomáticos são infectados no primeiro trimestre da gestação, apresentando manifestações sistêmicas, neurológicas, oftalmológicas e auditivas. Os principais sinais incluem: icterícia colestática, petéquias e hepatoesplenomegalia, mas também podem apresentar surdez neurossensorial e calcificações intracranianas periventriculares associado a perda auditiva e petéquias.
Para diagnóstico é realizada uma pesquisa do vírus em líquidos corporais, pois os pacientes infectados secretam os vírus em líquidos corporais, como urina e saliva, por anos após a infecção. É necessário também uma avaliação complementar, com exames como hemograma, testes de função hepática, exames de imagem neurológico, coleta de líquor, fundo de olho e triagem auditiva.
O tratamento é incerto, pois alguns autores recomendam tratamento com antivirais para crianças assintomáticas, e outros preferem a administração de Ganciclovir para impedir a progressão da surdez.
Rubéola
É uma doença exantemática aguda que acomete crianças e adolescentes, é de notificação compulsória. Devido a alta vacinação, a rubéola está erradicada do Brasil desde 2008, e não faz mais parte do rastreamento obrigatório durante o pré-natal.
A transmissão materna ocorre por contato interpessoal íntimo e prolongado, por gotículas de secreção de nasofaringe, a transmissão vertical ocorre via placentária durante a primo-infecção materna, que causa um grave acometimento fetal. Em 50% dos casos é assintomática, mas os assintomáticos apresentam manifestações como: eritema maculopapular de distribuição centrífuga, febre baixa, cefaléia, anorexia, conjuntivite leve, coriza, tosse e linfadenomegalia.
A prevenção com vacina oferece imunidade para vida toda e não deve ser administrada em gestante, crianças menores de 12 meses, nem imunossuprimidos, pois é feita de um vírus vivo atenuado.
Seu diagnóstico é feito pela sorologia de anticorpos específicos, caso confirmada, o diagnóstico de infecção fetal é feito por pesquisa de RNA por PCR em amostra de líquido amniótico colhido por amniocentese ou por pesquisa de IgM no sangue fetal, colhido por cordocentese. O tratamento não existe ainda e a interrupção da gestação não é permitida no Brasil.
Rubéola congênita
Apesar de ser assintomática, geralmente possui como característica a presença de cardiopatia. Existem um termo chamado síndrome da rubéola congênita, que é caracterizada pela presença de cardiopatia, déficit auditivo neurossensorial bilateral e catarata.
O diagnóstico é feito também pela presença de anticorpos IgM ou por isolamento do vírus em secreção nasofaríngea, líquor ou urina, deve ser realizado um ecocardiograma para fechar o diagnóstico junto aos achados clínicos. Também não há tratamento específico para a rubéola congênita, apenas deve ser um tratamento sintomatológico.
Zika vírus
É um tema muito cobrado nas provas!
O vírus zika é um arbovírus, transmitido por picada de mosquitos, que é transmitido principalmente pelo Aedes aegypti, mas também pode ser transmitido via sexual, ou por contato com sangue, saliva, urina e leite materno infectados. Além disso, em 2015 foi confirmada a transmissão transplacentária, fazendo com que a infecção por zika vírus se tornasse de notificação compulsória no Brasil.
Suas principais manifestações clínicas incluem doença exantemática, febre baixa, artralgia leve a moderada, conjuntivite, cefaleia, prurido, hipertrofia ganglionar e acometimento neurológico. Já a síndrome congênita pelo Zika vírus manifesta-se com microcefalia, microftalmia, pé torto congênito, artrogripose, hidropsia, restrição de crescimento fetal, abortamento e óbito fetal.
Prevenção, diagnóstico e tratamento
As principais medidas de proteção incluem: uso de repelentes, redes protetoras, ar-condicionado e janelas fechadas, uso de mangas longas e calças compridas e uso de preservativo durante a gestação.
Caso haja doença exantemática durante a gestação, deve ser solicitado teste rápido de PCR para Zika vírus até o 5° a 7° dia de sintomas. Se confirmado o diagnóstico, deve ser feito estudo da morfologia e vitalidade fetal, além de exames ultrassonográficos seriados mensais. Caso não haja sintomas, pode ser detectado diagnóstico de microcefalia nas ultrassonografias de rotina, sóentão deve ser feito sorologia IgG e IgM para Zika, além de uma avaliação com geneticista.
Não existe tratamento para a síndrome congênita por Zika vírus, logo o parto e o puerpério continuam normais e a amamentação não é contraindicada. A criança deve receber acompanhamento multiprofissional para o estímulo precoce e diminuição da perda do desenvolvimento psicomotor.
Parvovírus B19
É um vírus transmitido via respiratória, sanguínea ou transplacentária, sendo a última comum em até 25% dos casos e é mais grave quando ocorre na primeira metade da gestação.
Em crianças, causa eritema infeccioso, em adultos geralmente é assintomática, mas pode ocorrer aplasia eritrocitária e infecção crônica na medula óssea de imunocomprometidos. Durante a gestação, muitas vezes não ocorre manifestação fetal, mas em alguns casos ocorre citotoxicidade na eritropoiese fetal, causando anemia fetal, hidropsia fetal não imune, perda gestacional precoce e óbito fetal.
O diagnóstico materno é feito por sorologia pelos anticorpos IgG e IgM caso haja suspeita, mas também pode ser feito a partir da suspeita de hidropsia fetal não imune, caracterizada pelo excesso de água no corpo do feto.
Herpes simples e varicela congênita
A maioria dos casos de herpes simples na gestação são transmitidas durante o parto pelo contato do neonato com infecções ativas da mãe, mas a doença fetal é sempre assintomática e pode manifestar-se como doença localizada, neurológica ou disseminada.
O diagnóstico é feito por isolamento e cultura viral, além do tratamento com aciclovir, deve ser feita a prevenção em todas as gestantes infectadas. O RN infectado, deve ser mantido em isolamento de contato.
Por fim, sobre a varicela congênita é importante que você saiba que é observada principalmente no segundo semestre de gestação, apresenta-se com lesões cutâneas e malformação de membros.
Neonatos filhos de mães portadoras da doença até 2 dias antes do aprto ou até 5 dias depois, devem realizar imunoglobulina anti-varicela-zoster em dose única, e o tratamento é feito com aciclovir.
Existem algumas outras infecções que são diagnósticos diferenciais das infecções congênitas apresentadas, não deixe de conferir no material completo do Estratégia MED!
ATUALIZAÇÃO: Toxoplasmose Congênita e Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde – Obstetrícia
A Profª Natália Carvalho traz para você atualizações de Obstetrícia, após 10 anos sem mudanças, que se encontram no Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022.
Aproveite agora mesmo e já se inscreva em nosso canal para aulas, revisões e futuras atualizações na área médica.
Chegamos ao fim do nosso resumo. Gostou do conteúdo? Não se esqueça de fazer parte do time Estratégia MED acessando a nossa plataforma! Lá você encontra tudo o que precisa sobre diversos temas para as provas de Residência Médica, com acesso às videoaulas, resumos, materiais, simulados, bancos de questões e muito mais exclusivamente para você, futuro Residente! Não deixe de conferir!
Você também pode se interessar por:
