Quer saber tudo sobre ATLS, traumas e lesões pós-traumáticas? O Estratégia preparou para você um resumo com as principais informações do assunto!
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Princípios Básicos do ATLS
O Advanced Trauma Life Support, ou ATLS, foi criado para o reconhecimento rápido de situações potencialmente letais em traumas e estabelecer um atendimento eficaz.
Esse protocolo segue uma distribuição trimodal das mortes no trauma, baseando-se no número de mortes e o tempo após a lesão, dividindo-se em 3 picos:
- Primeiro: segundos e minutos após o trauma. A maioria das vítimas não é salva, portanto, sua principal medida é a prevenção;
- Segundo: minutos ou horas. Busca a redução da mortalidade e morbidade da vítima; e
- Terceiro: dias ou semanas. Relacionado a complicações tardias, suas medidas são de cuidados hospitalares.
Lembre-se que o atendimento primário, ainda no primeiro pico, é crucial para o prosseguimento do caso. Ademais, cada pico possui lesões principais e características, para saber quais são, consulte o material completo do Estratégia MED!
1.1. Hierarquização do atendimento ATLS
O ATLS visa identificar e resolver problemas de maior letalidade primeiro. Assim, estabeleceu-se uma ordem de atendimento:
- Airways: proteção das vias aéreas e imobilização da coluna cervical;
- Breathing: respiração e ventilação;
- Circulation: circulação com controle de hemorragia;
- Disability: estado neurológico; e
- Exposure: exposição e controle ambiental.
Dois conceitos, independente do trauma e da vítima, não podem ser esquecidos: a sequência do atendimento deve ser seguida, sem exceções; e só é permitido prosseguir para a próxima etapa assim que a anterior estiver concluída.
Fique atento às lesões que devem, obrigatoriamente, ser diagnosticadas no primeiro atendimento para o ATLS:
- Obstrução da via aérea;
- Pneumotórax aberto;
- Tamponamento cardíaco;
- Pneumotórax hipertensivo;
- Hemotórax maciço; e
- Lesão de árvore brônquica.
1.2. Medidas auxiliares na avaliação primária
São elementos complementares ao atendimento inicial, podendo ser realizados durante as etapas do ABCDE, incluindo: eletrocardiograma, oximetria de pulso, capnografia e gasometria arterial, sonda gástrica e urinária, radiografias, FAST e eFAST, e lavado peritoneal diagnóstico. O que não foi citado, não está relacionado à avaliação primária, fique atento!
- Contraindicações de sondagem: suspeita de trauma na uretra (equimose de períneo e escroto e presença de sangue no meato uretral);
- Contraindicações de tubos ou sonda via nasal: sinais de fratura de crânio (sinal de Battle e do Guaxinim, otorragia e hemotímpano, otoliquorréia, rinorreia) e
- Radiografias da coluna cervical NÃO fazem parte da avaliação primária.
1.3. Avaliação secundária e medidas auxiliares
Avaliação crânio-caudal do paciente, buscando possíveis lesões adjacentes. Suas medidas terapêuticas incluem todos os métodos complementares não citados no atendimento primário, incluindo: radiografias de membros, tomografias, exames contrastados e exames endoscópicos.
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2. Vias Aéreas e Proteção da Coluna Cervical
A impossibilidade de troca gasosa e oxigenação dos órgãos vitais pode ser fatal para a vítima do trauma, por isso, é a primeira etapa do atendimento ao politraumatizado. Ademais, é de extrema importância a proteção da coluna cervical, a qual pode ser realizada com a aplicação de head blocks e colar cervical.
2.1. Avaliação e manejo das vias aéreas
Salvo exceções, as vítimas devem receber oxigênio de forma passiva por uma fonte de alto fluxo (10-15 L/min) em máscara não reinalante com reservatório de O2. Lembre-se: pacientes que se comunicam normalmente, dificilmente apresentam obstrução de via aérea.
No entanto, sinais como ausência de resposta verbal, respiração ruidosa e esforço respiratório, sinalizam possível obstrução. São causas mais comuns: corpos estranhos, sangue e secreção, e queda da base da língua com obstrução da hipofaringe.
2.2. Via aérea definitiva
Após lidar com as causas da obstrução, analise se é necessário a instalação de uma via aérea definitiva, podendo ser cirúrgica ou não.
- Não cirúrgica: intubação orotraqueal e intubação nasotraqueal; e
- Cirúrgica: cricotireoidostomia e traqueostomia.
Lembre-se que cada tipo de via aérea definitiva possui indicações e contraindicações específicas. Para saber quais são, consulte o material completo fornecido pelo Estratégia MED!
Segundo o ATLS, é indicada instalação de via aérea definitiva nos seguintes casos:
- Risco iminente do comprometimento das vias aéreas;
- Apneia ou incapacidade de manter a oxigenação;
- Paciente inconsciente ou quadro convulsivo reentrante;
- Risco de aspiração de sangue ou vômito; e
- Paciente combativo.
2.3. Vias aéreas alternativas (não definitivas)
São incapazes de garantir a proteção contra broncoaspiração, podendo ser divididas entre dispositivos de ventilação extra e supraglóticos, e cricotireoidostomia por punção.
- Dispositivos de ventilação: máscara laríngea, máscara laríngea com canal para intubação, tubo laríngeo e tubo esofágico comum e
- Cricotireoidostomia por punção: é considerada via aérea cirúrgica não definitiva. É uma medida de emergência temporária, por um tempo máximo de 30 a 40 minutos.
3. Trauma Torácico
Agora que você já sabe a base do atendimento primário ao politraumatizado, é importante que os possíveis traumas torácicos, seus quadros clínicos e tratamentos estejam ao seu domínio.
3.1. Lesão da árvore traqueobrônquica
- Quadro clínico: hemoptise, enfisema subcutâneo extenso, sintomas de insuficiência respiratória e pneumotórax (pode ser hipertensivo), vazamento de ar em grande quantidade no selo d’água após a drenagem do tórax, e ausência de expansão pulmonar, mesmo após drenagem torácica;
- Tratamento emergencial: passagem de um segundo dreno de tórax e intubação orotraqueal sob broncoscopia;
- Diagnóstico: a partir de alta suspeição clínica e confirmação por broncoscopia; e
- Tratamento definitivo: toracotomia.
3.2. Pneumotórax simples
- Definição: secundário a um trauma penetrante ou contuso. Ocorre extravasamento de ar para a cavidade pleural;
- Quadro clínico: dor torácica, redução do murmúrio vesicular, diminuição da expansibilidade torácica, timpanismo, hipóxia; e
- Tratamento: drenagem torácica.
3.3. Pneumotórax hipertensivo
- Definição: acúmulo de pressão na cavidade pleural por extravasamento de ar;
- Consequência: colapso ventilatório e circulatório;
- Quadro clínico: ausência ou redução do murmúrio vesicular, distensão com redução ou ausência da expansibilidade no hemitórax acometido, timpanismo, hipóxia, taquipneia, taquicardia, hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral;
- Diagnóstico: clínico;
- Tratamento emergencial: descompressão torácica digital ou toracocentese com agulha; e
- Tratamento definitivo: drenagem torácica tubular em selo d’água.
3.4. Pneumotórax aberto
- Definição: secundário a uma perfuração grande na parede torácica, de diâmetro maior ou igual a 2 ⁄ 3 do diâmetro traqueal;
- Consequências: insuficiência respiratória;
- Quadro clínico: lesão na parede torácica, redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica, hipertimpanismo, taquipnéia, hipoxemia;
- Tratamento emergencial: curativo de três pontas; e
- Tratamento definitivo: drenagem sob selo d’água e reparo da lesão torácica.
3.5. Hemotórax
- Definição: sangue na cavidade pleural, podendo ser classificado como maciço quando o volume de sangue for superior a 1500 ml ou a ⅓ do volume total torácico;
- Quadro clínico: murmúrio vesicular reduzido no lado acometido, macicez à percussão, podem haver sinais de choque hipovolêmico, e sinais de insuficiência respiratória e expansibilidade torácica reduzida nos casos de hemotórax maciço; e
- Tratamento emergencial: drenagem torácica fechada em selo d’água.
- Em alguns casos: toracotomia, reposição volêmica e transfusão sanguínea.
3.6. Tórax instável e contusão pulmonar
- Definição: secundário à disjunção completa de um segmento ósseo na cavidade torácica;
- Consequências: respiração paradoxal e contusão pulmonar; e
- Características da contusão pulmonar: estigmas de trauma torácico, hipoxemia, redução da amplitude torácica, sinais de fratura de arcos costais, diagnóstico por radiografia ou tomografia.
- Tratamento: suporte ventilatório, analgesia potente, evitamento de hiperidratação, fisioterapia respiratória precoce.
- Em casos de contusão pulmonar: intubação precoce.
3.7. Contusão miocárdica
- Definição: secundária à impacto sobre a parede anterior do tórax;
- Quadro clínico: extrassístoles, alterações do segmento ST, taquicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio de condução;
- Não existem evidências para o uso de enzimas cardíacas no seu diagnóstico e seguimento.
3.8. Tamponamento cardíaco
- Definição: restrição do enchimento cardíaco devido à acúmulo de sangue no saco pericárdico;
- Quadro clínico: Tríade de Beck – ocorre na minoria dos casos mas está na maioria das provas;
- Diagnóstico: FAST; e
- Tratamento: toracotomia de emergência ou esternotomia, reposição volêmica.
3.9. Laceração aórtica
- Geralmente na porção descendente da aorta, após traumas de alta energia com dilaceração abrupta;
- Quadro clínico: inespecíficos;
- Portanto, decore os achados radiológicos, sendo mais importantes: alargamento de mediastino e fratura de primeiro ou segundo arco costal e escápula.
- Diagnóstico: tomografia computadorizada de tórax com contraste; e
- Tratamento: cirurgia de reparo via endovascular.
4. Ferimentos da Transição Toracoabdominal
- Definição: lesões penetrantes abaixo da linha dos mamilos e acima do rebordo costal; e
- Diagnóstico e terapia: laparoscopia (apenas com paciente estável).
- Em casos de instabilidade, pode ser indicada a laparotomia.
5. Lesão Traumática de Diafragma
- Definição: secundárias aos traumas penetrantes, mas podem ocorrer em casos de traumas contusos;
- Quadro clínico: dor abdominal, dor referida em ombro, falta de ar, vômitos e disfagia;
- Diagnóstico: achados radiológicos – borramento do seio costofrênico, elevação da cúpula diafragmática, presença de vísceras ou da sonda nasogástrica na topografia do hemitórax acometido; e
- Tratamento: videolaparoscopia.
Indicações da Toracotomia de Emergência
ATENÇÃO! Esse tema é muito recorrente nas provas de residência!
- Principais indicações: saída de volume maior ou igual a 1500 ml na drenagem ou inferior a 1500 ml mas com perda de sangue contínua de volume maior ou igual a 200 ml/hora por 2 a 4 horas. Além de tamponamento cardíaco, lesão da árvore traqueobrônquica, rotura traumática sem possibilidade de reparo endovascular e rotura ou perfuração esofágica.
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