Saudações, futuro residente! Aqui no Estratégia MED estamos juntos até o destino final, sua aprovação. Aqui o assunto são as cardiomiopatias, importante para seu concurso, mas também para não deixar passar nada nos plantões por aí!
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Definição e tipos de cardiomiopatias
As cardiomiopatias são doenças das células musculares responsáveis pela contração do coração, são divididas em vários subtipos. Aqui falaremos sobre os seguintes:
- Cardiomiopatia dilatada;
- Cardiomiopatia restritiva;
- Cardiomiopatia hipertrófica.
Cardiomiopatias dilatada
Nessa condição acontece o aumento de volume do ventrículo esquerdo, com ou sem a dilatação do ventrículo direito, associado a uma disfunção sistólica. Diversas etiologias causam essas alterações estruturais do coração, aqui listamos algumas.
Doença de chagas cardíaca
Trypanosoma cruzi é o protozoário causador da doença que se apresenta de forma espectral, podendo permanecer assintomático, até causar insuficiência cardíaca fulminante. Para que haja a suspeita é imprescindível que seja feito ativamente o rastreio para permanência em regiões endêmicas, que são triângulo mineiro, norte de Minas, sul da Bahia, Distrito Federal e Goiás. A doença tem caráter fibrosante e o ciclo do parasita é bem descrito, porém aqui focaremos no acometimento cardíaco. Para se diagnosticar o Chagas crônico são necessários dois métodos sorológicos.
O importante para se levar do tema e o que mais aparece nas bancas pelo Brasil é a apresentação da doença no eletrocardiograma, as alterações são associação de bloqueio de ramo direito (BRD) com bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (BDASE ou HBAE) e estão demonstradas abaixo:
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Exames como ecocardiograma e ressonância magnética podem ser complementares, o achado mais específico é o aneurisma de ápice do ventrículo, que tende a ser em forma de “dedo de luva”.
O tratamento segue a linha da insuficiência cardíaca, sendo que quando há risco de trombo por fibrilação indica-se o anticoagulante, já para alguns casos com bloqueio de ramo importante pode-se indicar a instalação de marca-passo.
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Cardiomiopatias Induzida por Estresse (Síndrome de Takotsubo)
Também conhecida como síndrome do coração partido, atualmente vem sendo cobrada em provas importantes, por isso muita atenção!
Fisiopatologia
- Liberação de catecolaminas em grande quantidade.
Apresentação
- Infarto do miocárdio, marcadores séricos e supra de ST também podem aparecer. (Todo o manejo do paciente é feito inicialmente como o de uma síndrome coronariana aguda);
- Disfunção sistólica transitória;
- Balonamento apical do ventrículo esquerdo; e
- Sofrimento emocional
* Não há obstrução de artérias coronárias no cateterismo.
Fatores de risco
- Mulheres;
- Meia idade ou pós-menopausa;
- Etnia asiática ou caucasiana; e
- Antecedente de doença neurológica.
Miocardite aguda
Doença muito prevalente no mundo e nas provas, importante não deixar passar nada.
Fisiopatologia
- Infiltrado inflamatório no miocárdio levando à necrose dos cardiomiócitos;
- O gatilho é um agente que gera uma resposta inflamatória exacerbada; e
- Microorganismos, auto-imunidade, fármacos podem ser o gatilho.
Apresentação
- Insuficiência cardíaca aguda;
- Sintomas gripais;
- Febre;
- Arritmias súbitas;
- Palpitações; e
- Desproporção da taquicardia com o estado febril.
*Ficar atento à presença de sintomas articulares, eles podem ser indicativos de febre reumática.
Fatores de risco
- Homem; e
- Idade por volta dos 40 anos.
Principal causa de morte súbita em adultos menores de 40 anos.
Exames solicitados
- Ressonância magnética.
- Cintilografia com gálio-67; e
- Biópsia para confirmação, porém muito invasiva.
Tratamento
- Restrição salina;
- Vacinação (fora da atividade da doença);
- Controle de peso;
- Não realizar atividade física por 6 meses após fase aguda; e
- Não utilizar anti-inflamatórios não hormonais.
Cardiomiopatias no periparto
Aparecendo cada vez mais em provas, essa condição tem uma fisiopatologia ainda pouco descrita. Pode acometer gestantes entre o último mês da gestação até 5 meses pós parto.
Fatores de risco
Aqui temos um mnemônico que deixa fácil lembrar de todos os fatores de risco:
G – Gemelares
A – Age, do inglês idade > 30 anos
N – Negros tem maior risco
H – Hipertensão arterial sistêmica
E – Eclâmpsia ou pré- eclâmpsia
Portanto GANHE conhecimento e lembre deste mnemônico!
Apresentação típica de insuficiência cardíaca com:
- Ortopnéia;
- Dispnéia paroxística noturna;
- Edema de membros inferiores;
- Choque cardiogênico;
- Edema agudo de pulmão; e
- Morte súbita.
Exames solicitados
Nesse caso a escolha é o ecocardiograma, que mostra disfunção ventricular e fração de ejeção menor que 45%.
Tratamento
Durante a gestação podemos usar drogas que têm efeito na redução da mortalidade, como succinato de metoprolol, hidralazina e nitrato, digitálicos e furosemida. Já durante a amamentação pode-se introduzir os medicamentos da classe dos IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina). É altamente recomendável que a gestante não engravide novamente, principalmente se a fração de ejeção menor que 50%, ou menor que 25% em fase aguda.
Cardiomiopatias restritivas
Aqui veremos a amiloidose cardíaca como exemplo, ela é a que mais aparece nas provas por todo o país.
Fisiopatologia
Depósito de fibrilas amiloides por todo o organismo, com predileção pelo rim e pelo coração.
Apresentação
As variantes que acometem o tecido cardíaco são a de cadeias leves (AL) e a amiloidose transtirretina (ATTR).
Na AL ocorre acometimento cardíaco em 50%-75% das vezes, em há uma associação com mieloma múltiplo em 15% dos pacientes com este diagnóstico.
Na ATTR há um acometimento cardíaco e de nervos periféricos, com aparecimento de disautonomia e neuropatia, insuficiência cardíaca, distúrbios de condução elétrica, hipotensão ortostática e eventos tromboembólicos.
Exames solicitados
No caso de suspeita de AL é importante pedir eletroforese de proteínas, havendo um pico monoclonal é bem provável o diagnóstico.
Já no caso de ATTR o diagnóstico é feito com biópsia, porém devido à dificuldade de se biopsiar o coração o procedimento pode ser feito em outros sítios, como as glândulas salivares labiais, com a técnica do corante vermelho do Congo.
O ecocardiograma pode vir com as seguintes alterações: hipertrofia ventricular*, disfunção diastólica, função sistólica normal ou levemente deprimida, derrame pericárdico e grande dilatação dos átrios além de hiperrefringência. O eletrocardiograma pode vir com algumas alterações entre elas vale ressaltar a baixa voltagem difusa*.
Ressonância magnética cardíaca pode ser solicitada, o padrão-ouro é a cintilografia.
*Achados contraditórios que nos fazem pensar em amiloidose
Tratamento
Para AL o tratamento é a resolução da gamopatia de base, seja por quimioterapia, anticorpos monoclonais, ou transplante de medula óssea.
Já para a ATTR existem os fármacos que são estabilizadores de transtirretina.
Cardiomiopatias hipertróficas
Preste muita atenção nesse tema, futuro residente, ele despenca nas provas, mas junto com o Estratégia MED você não perde nada!
Fisiopatologia
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Essa é uma doença genética autossômica dominante com penetrância variável, podendo haver várias manifestações sistêmicas. Essa a principal causa de morte súbita em jovens e atletas em todo o mundo. Nas fases iniciais da doença é evidenciado uma hipertrofia difusa do miocárdio, a hipertrofia do septo assimétrica é a principal forma de acometimento, a imagem mostra bem esta situação. Nas fases iniciais a função sistólica normalmente é preservada, porém, há um comprometimento do relaxamento ventricular, pois o coração tem baixa complacência.
Apresentação
Foco total no exame físico e na história do paciente, são essenciais para fechar o diagnóstico. Dispneia, precordialgia, síncope/pré-síncope, palpitações e até morte súbita, podem ser indicativos da doença. Ao exame físico temos um sinal importante que é o sopro sistólico ejetivo, aquele que na ausculta tem o padrão que cresce e decresce (diamante), a peculiaridade aqui é que o sopro será maior no caso da diminuição do retorno venoso, portanto na manobra de valsalva há um aumento de sua intensidade, ao contrário do que ocorre na estenose aórtica, onde o sopro diminui com a manobra. Lembrando que o melhor local para auscultar este sopro é no rebordo esternal. Nas provas há um padrão muito recorrente de apresentar esta condição que é o indivíduo jovem com síncopes e o sopro descrito acima, fique ligado nisso!
Exames solicitados
O padrão-ouro é a ressonância magnética cardíaca, porém é um exame de difícil acesso, por isso outros exames mais presentes nos serviços pelo país são mais utilizados, como exemplo o eletrocardiograma que tem algumas alterações que nos sugerem a condição, são elas:
- Alterações inespecíficas de ST e da repolarização ventricular com inversão da onda T e sobrecarga ventricular esquerda;
- Ondas T patológicas também aparecem muito em questões de prova; e
- Fibrilação atrial devido à sobrecarga imposta pela disfunção diastólica.
O ecocardiograma é o mais usado pois pode mostrar:
- Local e magnitude da dilatação do miocárdio;
- Obstrução de via de saída do VE;
- Movimentação sistólica anterior da valva mitral; e
- Aumento do átrio esquerdo.
Prognóstico e fatores de risco
A maioria dos pacientes é assintomático e em, no máximo 10%, há uma evolução ruim. O principal aqui é avaliar o risco do paciente apresentar uma morte súbita por taquicardia ventricular. Como fatores de risco podemos elencar os principais:
- Histórico familiar de morte súbita abaixo dos 50 anos;
- Síncope inexplicada de repetição;
- Espessura da parede miocárdica maior que 30mm;
- Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) documentada; e
- Queda de mais de 20 mmHg na pressão sistólica ao esforço e associada a outros FR.
Tratamento
Em caso de alto risco de morte súbita está indicado o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI), que é um dispositivo que reconhece e trata por meio de choque as arritmias ventriculares potencialmente graves. O tratamento medicamentoso também é possível para a condição, sendo utilizados betabloqueadores e verapamil (bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico). Também existem as terapêuticas cirúrgicas, que consiste em remover ou alcoolizar parte do músculo hipertrofiado, melhorando assim a obstrução da via de saída.
É isso, Estrategista, aqui mostramos um pouco sobre essas condições que são muito prevalentes nas bancas pelo país, venha conosco para garantir sua aprovação, estamos lado a lado nessa jornada!
Veja também:
- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo de miocardite: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre losartana: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo de aterosclerose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!
- IAMCSST: diagnóstico, conduta e tratamento
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
