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Definição de Abdome Agudo Perfurativo
Abdome agudo perfurativo consiste em uma perfuração da espessura total da parede de uma víscera oca do trato gastrointestinal, que consequentemente leva a um extravasamento do seu conteúdo para a cavidade peritoneal ou retroperitoneal. Dessa forma, pode ocorrer desde o esôfago até o reto.
Suas causas podem ser iatrogênicas, decorrente de exames, por corpo estranho, obstrução intestinal, ou, a mais comum, por úlcera péptica perfurada. Veja as causas a seguir.
Úlcera péptica perfurada
É a causa mais comum de abdome agudo perfurado, sendo mais frequente em homens. Geralmente, as úlceras que perfuram acometem a parede anterior do bulbo renal, seguidas das úlceras pré-pilóricas.
Seus principais fatores de risco incluem infecção de H. pylori, uso de anti-inflamatórios não esteróides ou do ácido acetil salicílico, tabagismo e ingestão de etanol.
Quadro clínico e exame físico
O quadro clínico inclui dor abdominal súbita e intensa no epigastro, geralmente irradiando para o abdome inteiro. Além de poder apresentar náuseas, vômitos, taquicardia, taquipneia e hipotensão arterial. Ao exame físico, é possível perceber um abdome tenso, com contração muscular involuntária, descompressão brusca localizada ou difusa, ruídos hidroaéreos diminuídos e possível Sinal de Jobert.
Sinal de Jobert: timpanismo ao invés de macicez na loja hepática, indicando possível pneumoperitônio
Exames complementares e diagnóstico
Nos exames complementares, pode apresentar leucocitose e aumento da amilase nos laboratoriais Já os de imagem, devem ser pedidas radiografias de tórax póstero-anterior em pé e de abdome ântero-posterior em pé e deitado, no qual é possível observar o sinal de Rigler em casos de pneumoperitônio.
Porém, mesmo na ausência de pneumoperitônio, não exclua a possibilidade de o diagnóstico ser de abdome agudo perfurativo. Nesses casos, a tomografia computadorizada é o melhor exame para seu diagnóstico, pois é possível observar menores quantidades de ar e, além do pneumoperitônio, ajuda a indicar retropneumoperitônio.
Também podem ser pedidos exames como ultrassonografia, endoscopia digestiva alta ou radiografia contrastada. Para entender mais sobre cada um, consulte o material completo do Estratégia MED!
Tratamento
Seu tratamento é essencialmente cirúrgico e de emergência, pois é comum que os pacientes estejam com instabilidade hemodinâmica e choque séptico. Assim, deve ser realizada reanimação volêmica, com uso de cristaloides, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, antibióticos de largo espectro, e, se necessário, drogas vasoativas.
O acesso cirúrgico é feito por laparotomia ou laparoscopia, se o paciente estiver estável. Veja a conduta cirúrgica de acordo com cada caso:
Paciente instável, com perfuração a mais de 24 horas, peritonite difusa e alto risco cirúrgico: ulcerorrafia e epiploplastia, com patch de omento ou de Graham, com lavagem da cavidade; ressecção ou ao menos biópsia das bordas da úlcera; tratamento para H. pylori, se positivo.
Paciente estável, com perfuração a menos de 24 horas, sem peritonite difusa e baixo risco cirúrgico – úlceras duodenais: fechamento com patch de omento e irrigação da cavidade com soro fisiológico; vagotomia, se necessária.
A vagotomia é recomendada para pacientes que não aderiram ao tratamento médico ou apresentam histórico documentado de úlcera duodenal crônica significativa. Além da rafia ou ressecção da úlcera, pode ser realizada associada ou não à antrectomia para reduzir a secreção gástrica.
Existem três opções cirúrgicas para a vagotomia. São elas: troncular, seletiva ou superseletiva, sendo a mais utilizada a troncular, que secciona os nervos vago direito e esquerdo, acima dos ramos hepático e celíaco, com necessidade de drenagem gástrica (geralmente a técnica mais usada é a piloroplastia a Heineke-Mikulicz, que faz uma aumenta o diâmetro do piloro).
Paciente estável, com perfuração a menos de 24 horas, sem peritonite difusa e baixo risco cirúrgico – úlceras gástricas: ressecção da úlcera pelo risco de neoplasia, podendo ser realizada de forma local, por gastrectomia distal ou total, dependendo do seu diâmetro e localização.
Para entender o tratamento definitivo da úlcera gástrica, utiliza-se a classificação de Johnson, que se baseia na localização anatômica e potencial secretor de ácido da úlcera. Temos uma tabela completa com detalhes da classificação de Johnson, no material completo do Estratégia MED, não deixe de conferir!
Nos casos de úlceras provocadas por AINE, sem calo ulceroso, é recomendado apenas a realização de rafia e patch de omento.
Outras causas de abdome agudo perfurativo
Como dito anteriormente, as úlceras pépticas gástricas podem ocorrer em qualquer segmento do trato gastrointestinal. Assim, apesar das úlceras gástricas serem as causas mais comuns, devemos entender um pouco das outras.
Suas manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento são semelhantes ao de úlcera. Entenda cada tipo a seguir:
Iatrogenia: são as causadas por instrumentação ou cirurgia, como nos casos de endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia, colonoscopia, colocação de stent, entre outros.
Pós-CPRE: a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode levar a algumas complicações, dentre elas a perfuração duodenal, elas podem ser tratadas clinicamente ou cirurgicamente, dependendo do caso.
Corpo estranho: objetos pontiagudos, alimentos com superfícies pontiagudas podem causar as perfurações. Atente-se aos pacientes psiquiátricos!
Obstrução: ocorrem principalmente em alça fechada; pode levar à isquemia, necrose e consequentemente à perfuração.
Abdome agudo inflamatório: processos inflamatórios como apendicite ou diverticulite aguda, podem levar a perfuração ou formação de abcessos bloqueados os peritonite difusa.
Abdome agudo vascular: isquemia intestinal pode levar a perfuração se não for tratado.
Doença infecciosa: pode causar perfuração do intestino delgado (exemplos: febre tifoide, tuberculose, esquistossomose e citomegalovírus).
Outras causas de Pneumoperitônio
O pneumoperitônio pode ser pós-cirúrgico, não cirúrgico ou idiopático.
O pneumoperitônio pós-cirúrgico é esperado após uma cirurgia abdominal, como nas laparoscopias ou laparotomia. Já no caso do não cirúrgico, ele é geralmente causado por perfuração de vísceras ocas, com exceção de 10% dos casos, em que uma simples ventilação mecânica pode aumentar a pressão expiratória final positiva, causando um pneumoperitônio, entre outros procedimentos.
Por fim, o pneumoperitônio idiopático é aquele sem causa específica e constitui um diagnóstico de exceção.
Atenção: independentemente da etiologia do pneumoperitônio, é recomendado tratamento cirúrgico, para evitar maiores riscos ao paciente, visto que os riscos de uma laparotomia exploradora são menores que os deixados por um possível pneumoperitônio não tratado.
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