Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre anatomia, fisiologia intestinal e síndrome do intestino irritável? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além disso, dentro da gastroenterologia, este tema é disparado um dos mais cobrados. Portanto, sugerimos que domine todo o assunto.
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Anatomia e fisiologia intestinal
A porção mais distal do trato digestório é composta pelos intestinos delgado, grosso e reto. O intestino delgado estende-se da junção gastroduodenal até a junção ileocecal. Portanto, é subdividido em DUODENO, JEJUNO e ÍLEO, ele possui aproximadamente 600 – 700 cm, sendo 20 cm da porção duodenal e o restante jejuno e íleo. É um local de intensa processos digestivos, absortivos.
Duodeno
Porção menor e mais larga do intestino delgado, possui formato de “C” abraçando a cabeça pancreática. Se estende da porção gastroduodenal até o ângulo duodenojejunal, local onde é sustentado pelo ligamento de Treitz. É um órgão quase totalmente retroperitoneal, sendo a única porção fixa do intestino delgado. Em sua mucosa, possui pregas coniventes denominadas pregas de Kerckring. Sua vascularização se origina do tronco celíaco através das artérias pancreaticoduodenais superior, ramo da artéria gastroduodenal, e da artéria mesentérica superior através do ramo pancreatioduodenal inferior. Em sua segunda porção, desemboca através da papila maior o ducto pancreático principal e colédoco, numa região chamada ampola de Vater.
Jejuno e íleo
Primeiramente, não existe uma divisão exata entre o fim do jejuno e o início do íleo, porém considera-se que o jejuno corresponde aos 2⁄5 próximos e o íleo aos 3⁄5 distais. Ademais, o jejuno possui uma coloração mais avermelhada, uma parede mais espessa e válvulas de Kerchring mais proeminentes. Ambos são envoltos por mesentério e possuem grande função absortiva. Além disso, possuem atribuições no peristaltismo, função endócrina e função imunológica.
Um tema muito cobrado em provas é os respectivos locais de absorção de nutrientes em cada porção do intestino delgado como segue abaixo:
Duodeno: Aminoácidos, dissacarídeos, ferro, eletrólitos e água.
Jejuno: Dissacarídeos, monossacarídeos, ácidos graxos livres, monoglicerídeos, ácido fólico, vitaminas lipossolúveis (ADEK), Ca, Mg, Zn, Cu.
Íleo: Vitamina B12, ácidos biliares.
O intestino delgado é considerado o maior órgão endócrino do corpo humano, pois o mesmo secreta gastrina, colecistoquinina, somatostatina, peptídeo liberador de gastrina, motilina, peptídeo intestinal vasoativo e etc.
Intestino Grosso
Possui, junto ao reto, aproximadamente 150 cm, sendo subdividido em apêndice, ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide. Além disso, o intestino grosso possui 3 faixas musculares longitudinais chamadas de tênias, diversas projeções adiposas de omento denominadas apêndices epiplóicos, saculações e haustrações.
A válvula ileocecal é de extrema importância, pois é a responsável por impedir o refluxo do conteúdo cecal em direção ao íleo.
Já a irrigação é composta pela artéria mesentérica superior emitindo os ramos (ileocólico, cólica direita, cólica média), irrigando íleo, ceco, apêndice, cólon ascendente e metade do cólon transverso. Já a artéria mesentérica inferior emite os ramos cólica esquerda, sigmóideas e retal superior, irrigando a parte restante do transverso, cólon descendente, sigmóide e parte superior do reto.
OBS: cabe ressaltar uma anastomose muito importante composta pela artéria mesentérica superior (cólica média) e a inferior (cólica esquerda) através da arcada de RIOLAN.
O ponto de Griffiths corresponde a flexura esplênica, local onde a circulação colateral é muito deficiente, logo acaba sendo um ponto muito vulnerável às isquemias.
Já o ponto de Sudeck, localizado entre a região sigmoideana e retal superior corresponde a outro ponto considerado crítico de irrigação.
Reto e canal anal
Mede cerca de 15 a 18 cm, cujo limite é feito através da linha pectínea. O reto e o canal anal não possuem tênias e nem apêndices epiploicos. As valvas de Houston, localizadas no reto, possuem função de armazenamento do bolo fecal. O canal anal vai da linha pectínea ao ânus, e mede 2,5 a 3 cm, sendo circundados por dois esfíncteres que possibilitam a continência fecal: o esfincter anal interno – musculatura lisa – (controle involuntário) e o esfincter anal externo-musculatura estriada – (controle voluntário).
O reto superior é irrigado pela artéria retal superior (ramo da artéria mesentérica superior). Já o reto médio e inferior é irrigado pelas artérias retais médias (ramo da artéria ilíaca interna). O canal anal, por sua vez, é irrigado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda). Já na drenagem, temos a retal superior drenando para a veia porta, e as veias retais média e inferiores drenam para o sistema venoso sistêmico.
A principal função do intestino grosso é a absorção de água e eletrólitos, seguido do armazenamento e eliminação do material fecal.
Síndrome do intestino irritável
É um distúrbio funcional do trato gastrointestinal, extremamente prevalente, afetando cerca de 10% da população mundial. É caracterizado por dor abdominal crônica de intensidade variável e alteração do hábito intestinal (diarreia e/ou constipação). Além disso, é uma doença crônica e recidivante, com períodos de piora e melhora. É cerca de duas a três vezes mais comum em mulheres, com faixa etária principal de acometimento girando em torno de 20 a 30 anos. Por fim, a doença pode se associar a depressão, ansiedade, dispepsia funcional, fibromialgia e somatização.
Manifestações clínicas
A dor abdominal é um critério obrigatório, possuindo características de se apresentar em cólica, intensidade variável e recidivante. Entretanto, podem ocorrer alternância entre diarreia e constipação, com fezes podendo conter muco. Outros sintomas que podem estar presentes são: flatulência, dispepsia, náuseas, vômitos, tenesmos e sensação de evacuação incompleta.
Fisiopatologia
A fisiopatologia e multifatorial, com alterações na motilidade gastrointestinal, anormalidades nas vias serotoninérgicas, ativação imune/inflamação da mucosa, alterações psicológicas, interações encéfalo-intestinal, disbiose e hipersensibilidade visceral.
Diagnóstico
Atualmente, utilizamos os critérios de ROMA IV para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável, como segue abaixo:
- Dor abdominal recidivante, pelo menos 1X por semana nos últimos 3 meses
Associada a dois ou mais dos seguintes critérios:
1- Relação com evacuação;
2- Mudança na frequência das evacuações; e
3- Mudança no aspecto das fezes.
Obs: para diagnósticos diferenciais podemos solicitar hemograma, parasitológico de fezes, pesquisa de anticorpos para doença celíaca, TSH, PCR, VHS, pesquisa de elementos fecais anormais etc.
Tratamento
O tratamento é baseado na orientação correta do paciente sobre sua doença, aliado aos possíveis fatores de melhora e de piora, assim como detalhes sobre sua cronicidade e possibilidade de recorrência. Além disso, o paciente deve excluir de sua dieta alimentos que fazem piorar seus sintomas, sem que acarrete uma dieta deficitária. A adoção de dieta baseada em oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis está relacionada a uma melhora dos sintomas do paciente, assim como a ingesta de fibras.
Alguns medicamentos podem melhorar os sintomas a depender das características das fezes: antiespasmódicos (hioscina, escopolamina), antidepressivos, uso de probióticos, antidiarreicos (loperamida), laxativos osmóticos (polietilenoglicol) e agonista/antagonista de receptores serotoninérgicos (alosetron, ondansetrona).
Chegamos ao fim, futuro Residente. Gostou desse conteúdo e quer se aprofundar mais no assunto? O portal MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser Coruja!
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