Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre a doença por deposição de pirofosfato de cálcio? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, vamos dar continuidade ao tema de artrite microcristalina, sugiro que leia o post 1, sobre a gota, antes de darmos continuidade.
Bora tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
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Definição da doença por deposição de pirofosfato de cálcio
A doença por deposição de pirofosfato de cálcio é desencadeada pela precipitação desse sal nos tecidos conjuntivos. Classicamente há duas formas clínicas: a forma assintomática e a forma sintomática relacionada à artrite aguda e crônica.
Para melhor definição, a EULAR (European League Against Rheumatism), em 2011, definiu o seguinte:
- DPFC: depósito de pirofosfato de cálcio.
- Doença por depósito de pirofosfato de cálcio: somente na presença de sintomas.
- Condrocalcinose: presença de calcificação nas imagens ou na histologia.
- Pseudogota: termo que não se deve mais utilizar, pois não cita o tipo de cristal envolvido.
Epidemiologia
É considerada a quarta condição musculoesquelética mais frequente, com prevalência de 5 a 10% na população. Ocorre aumento na incidência com o avançar da idade sendo a articulação do joelho a mais acometida.
Etiologia e fatores de risco
Existem diversas condições que podem estar associadas à deposição de pirofosfato de cálcio, elas são classificadas em condições definidas, prováveis e pouco prováveis.
- Definidas: hipomagnesemia, hipofosfasia, hemocromatose, hiperparatireoidismo, idade acima de 60 anos;
- Prováveis: osteoartrite, trauma articular, gota, hipotireoidism, gravidez (2º e 3º trimestres), amiloidose, hipercalcemia familiar; e
- Pouco prováveis: ocronose, doença de Wilson, diabetes, acromegalia e doença de Paget.
OBS: Em resumo, podemos definir que as 4 principais condições associadas começam com “H”: hipomagnesemia, hipofosfasia, hiperparatireoidismo e hemocromatose.
Quadro clínico
Na forma articular por cristais de pirofosfato, McCarty propôs em 1960 a seguinte classificação: assintomática, pseudogota, pseudo-osteoartrite, pseudoartrite reumatoide, pseudoneuropática. Essa classificação vem se tornando obsoleta, principalmente após a EULAR definir em 2011 uma nova classificação:
- Assintomática: forma mais comum, com o paciente assintomático associada a presença de condrocalcinose na radiografia da articulação;
- Artrite aguda por cristais de DPFC: geralmente a sinovite é a única manifestação clínica. Extremamente prevalente em pacientes com mais de 60 anos, com raro acometimento da primeira metatarsofalangeana, monoarticular, edema, com duração de três semanas geralmente. Joelhos, punhos, ombros, cotovelos e tornozelos são as articulações mais acometidas.
- Osteoartrite com DPFC: associada a contraturas em flexão de cotovelos e punhos, além de deformidades em joelhos; e
- Artrite inflamatória crônica por cristais de DPFC: forma menos comum, com sinovite crônica de pequenas articulações, acompanhada de intensa rigidez matinal, fadiga e hiperplasia sinovial. É uma artrite não simétrica, de caráter não erosivo que acomete mulheres mais idosas, com 10% dos doentes podendo apresentar fator reumatoide positivo.
Diagnóstico
Devemos primeiro afastar doenças que mimetizam essa condição, como gota, osteoartrite, artrite reumatoide e artropatia neuropática, através de achados clínicos, radiológicos e laboratoriais.
Aumenta a probabilidade de doença a presença de idade maior que 65 anos, monoartrite de mão ou punho, padrão de oligoartrite em punhos e articulação glenoumeral, poliartrite mais assimétrica que a artrite reumatoide, osteoartrites em locais atípicos, achado de cristais no líquido sinovial e por fim condrocalcinose à radiografia.
Exames complementares
Na radiografia encontraremos coalescência de linhas na cartilagem hialina e fibrosa com bandas paralelas ao osso subcondral, principalmente em joelho, ligamento triangular do carpo e fibrocartilagem da sínfise púbica, acompanhada de lesões degenerativas.
Quando vistos à microscopia óptica e luz polarizada encontraremos os cristais de pirofosfato de cálcio com coloração azul, birrefringência fracamente positiva e aspecto rombóide.
Tratamento
Não existe um consenso de como se deve realizar o tratamento. Entretanto, na artrite aguda podemos utilizar infiltrações articulares com corticóide, após aspiração do líquido sinovial. Devido a maioria dos pacientes serem idosos, os AINES acabam não sendo muito recomendados. Colchicina e corticoide sistêmico também podem ser utilizados.
Já na artropatia crônica, a primeira opção seria AINE associado a gastroproteção na menor dose necessária, ademais se refratário a este tratamento, podemos utilizar colchicina, corticoide sistêmico e até mesmo hidroxicloroquina e metotrexato.
Doença por deposição de cristais de fosfato básico de cálcio
Definição da doença por deposição de cristais de fosfato básico de cálcio
A deposição neste caso é de hidroxiapatita, no entanto, quando ocorre de forma patológica determina intensa inflamação, osteoartrite e calcificação de estruturas articulares. Há uma artrite destrutiva grave de ombro associada a esta doença chamada Síndrome do ombro da Milwaukee, caracterizada por uma dor crônica de caráter mecânico em ombro, grave limitação de movimento e grande derrame articular com poucos leucócitos e muitos cristais de apatita, além disso, afeta mais mulheres de 50 a 90 anos.
Etiologia e fatores de risco
A etiologia ainda não está completamente elucidada, porém, há alguns fatore de riscos associados como:
- Doença renal crônica;
- Diabetes mellitus;
- Hiperparatireoidismo;
- Doenças autoimunes;
- Trauma; e
- Infecções
Quadro clínico
O quadro clínico é composto por bursites e tendinites calcificadas associado a cristais de BCP. As áreas mais comumente envolvidas são ombro, grande trocânter do fêmur, epicôndilo lateral do cotovelo e inserções tendíneas dos joelhos.
Tratamento
O tratamento é baseado na aspiração das articulações, anti-inflamatórios não esteroidais, colchicina e injeção peri ou intra-articular de corticosteroides. Por fim, os cristais de apatita periarticulares podem ser reabsorvidos espontaneamente com a resolução das crises.
Testando seu conhecimento
Chegamos ao fim da parte 2 do resumo sobre artrites microcristalinas, futuro residente, mas não se preocupe vamos pôr em prática o que acabamos de estudar.
1) (INÉDITA) Roberto, 45 anos, possui histórico de hipertensão, dislipidemia e diabetes; além disso, é sedentário e obeso. Chega ao pronto socorro desesperado e gritando que está com dor no dedão do pé há 48 horas, sendo que usou meio comprimido de AAS que sua vizinha deu e tem a impressão de que a dor piorou após o uso. Conta que teve episódio semelhante há 1 ano, mas que usou um chá recomendado pela mesma vizinha e que melhorou. Afirma que o primeiro dedo do pé começou a ficar quente e inchado, evoluindo com muita dor. Ao exame físico, o médico notou artrite do primeiro dedo do pé esquerdo, além de um nódulo subcutâneo na orelha direita, na região da hélice. Sobre esse caso, qual a alternativa correta?
A) O diagnóstico mais provável nesse caso é crise de gota e deve ser tratada com alopurinol.
B) O AAS em baixas doses é uma ótima opção para a crise de gota, o paciente não deve ter piorado por conta dessa medicação.
C) Como opção de tratamento na crise pode ser usado corticoide, colchicina ou anti-inflamatório não hormonal.
D) O nódulo subcutâneo na orelha provavelmente é um tofo e deve ser aspirado para evitar novas crises.
Resposta: alternativa C
Explicação: Temos, no caso, um homem de 45 anos com o pacote completo de fatores de risco para desenvolver a gota: hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade e sedentarismo. Além disso, vem com história típica de gota, ou seja, monoartrite aguda no primeiro pododáctilo, com história prévia da mesma crise há 1 ano. Guarde essa informação: homem de meia-idade com fatores de risco para gota e monoartrite aguda, a primeira e a segunda hipóteses devem ser gota. Várias questões vão cobrar de você esse aspecto para fazer o diagnóstico.
Seguindo no caso, temos mais um aspecto interessante: o paciente tomou AAS e teve piora do quadro. Isso ocorre pois o AAS em baixas doses pode aumentar a concentração de ácido úrico no sangue, já que estimula a enzima URAT 1, responsável pela reabsorção proximal do urato filtrado. Além disso, não se deve utilizar alopurinol na crise. Ademais, tofos não devem ser puncionados e nem aspirados. Isso só é feito em alguns casos que cursam com infecção associada, pois aspirando o tofo, não evitamos novas crises.
2) (HOSPITAL GERAL TARQUÍNIO LOPES FILHO – MA 2012) Qual o cristal responsável pelo processo inflamatório na pseudogota?
A) Monourato de sódio.
B) Colesterol.
C) Oxalato de cálcio.
D) Pirofosfato de cálcio.
E) Apatita.
Resposta: alternativa D
3) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS 2015) Mulher de 72 anos, assintomática, traz radiografias que mostram calcificações de padrão linear na topografia dos meniscos e do ligamento triangular do punho direito. A principal hipótese diagnóstica para essa mulher é:
A) artrite reumatoide.
B) condrocalcinose.
C) gota.
D) artrite psoriásica.
Resposta: alternativa B
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