Fala, futuro residente! A cirurgia possui temas considerados difíceis durante a graduação. No entanto, o tema avaliação perioperatória, apesar de sua elevada prevalência em provas, permanece há anos como um dos tópicos, nos quais nós alunos temos menos familiaridade e com maior índice de erros em provas. Talvez, uma explicação para o fato seja por conta do tema necessitar de conceitos que cobrem “decoreba” e atualizações constantes.
Hoje, quero assumir o compromisso com você, futuro residente, vou tornar este tema mais didático e direto. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
A avaliação pré-operatória possui como principal objetivo identificar o estado clínico do paciente, assim como possíveis riscos de maiores complicações.
Exames complementares básicos
Os exames necessários na avaliação perioperatória são disparados o que mais caem sobre o tema, portanto, sugiro que aprenda com detalhes.
Primeiramente, um dos maiores erros cometidos na cirurgia é pedir exames desnecessários para a avaliação, pois essa conduta além de ser errônea, leva a um aumento de gastos ao sistema de saúde.
A 3º diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória orienta sobre a não necessidade de realização de exames laboratoriais rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco. A necessidade de exames deve se basear conforme a história, o exame físico, as doenças e comorbidades apresentadas pelo paciente, bem como o tipo e porte da cirurgia proposta.
Exames laboratoriais
Hemograma completo
- Solicitado a indivíduos com suspeita clínica de anemia ou de doenças crônicas associada à anemia;
- Histórico prévio de doenças hematológicas e hepáticas;
- Cirurgia de grande ou médio porte ou procedimentos em que esperada uma perda sanguínea significativa; e
- Idade maior que 40 anos segundo alguns referenciais.
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
- Paciente com alto risco para diabetes baseado em história clínica, exame físico e uso de medicações como corticoides; e
- Em diabéticos, a hemoglobina glicada é mais confiável, pois reflete a média do estado glicêmico nos últimos três meses.
Hemostasia/ teste de coagulação
- Pacientes em uso de anticoagulantes;
- Pacientes portadores de insuficiência hepática;
- Portadores de distúrbio de coagulação; e
- Cirurgia ou intervenção de médio e grande porte.
Creatinina sérica
- Portadores de nefropatia, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência hepática ou cardíaca;
- Intervenções de médio e grande porte; e
- Idade > 40 anos.
Exame de urina
- Pacientes com sintomas sugestivos de infecção do trato urinário; e
- Pacientes assintomáticos que serão submetidos de materiais protéticos (ortopédicos, valvas cardíacas etc) ou procedimentos urológicos invasivos.
Eletrocardiograma
- Histórico prévio ou anormalidade ao exame clínico sugestivo de doença cardiovascular;
- Operações intracavitárias, transplante de órgãos sólidos, cirurgia ortopédica de grande porte e vasculares arteriais;
- Pacientes com alto risco cirúrgico pré-operatório;
- Presença de diabetes mellitus; e
- Idade >40 anos;
- Obesos.
Radiografia de tórax
- História ou exame físico sugestivos de doença cardiorrespiratórias;
- Intervenções de médio a grande porte, principalmente nas cirurgias intratorácicas e intra-abdominais; e
- Considerar em pacientes > anos.
Navegue pelo conteúdo
Avaliação pré-operatória específica
Alguns pacientes após a avaliação geral necessitarão de uma avaliação mais específica, seja pelo risco intrínseco da cirurgia ou devido às alterações encontradas na avaliação inicial.
Ecocardiograma
- Portadores de insuficiência cardíaca ou sintomas suspeitos e que serão submetidos à cirurgia de risco intermediário ou alto, sem avaliação no último ano, ou que tiveram piora clínica;
- Presença de valvopatia conhecida ou suspeita;
- pacientes que serão submetidos a transplante hepático; e
- Portadores de prótese intracardíaca que serão submetidos à cirurgia de risco intermediário ou alto, sintomáticos ou sem avaliação no último ano.
Testes não invasivos para pesquisa de isquemia miocárdica
Teste ergométrico
Apesar de não ter evidências do que seu uso rotineiro resulte em diminuição de eventos cardiovasculares ele pode ser solicitado para:
- Pacientes com risco intermediário ou alto de complicações e programação de cirurgia vascular arterial.
Cintilografia de perfusão miocárdica com estresse
Muito utilizado em pacientes que possuem indicação de realizar o teste ergométrico, porém não conseguem, ou possuem alterações que contraindicam a sua realização.
Ecocardiograma de estresse com dobutamina
Possui as mesmas indicações da cintilografia cuja preferência dependerá do médico.
Cineangiocoronariografia
Procedimento invasivo que permite avaliação detalhada da anatomia coronariana.
Recomendado para pacientes com síndrome coronariana aguda.
Além de pacientes com isquemia extensa em prova funcional.
Algoritmos de avaliação pré-operatória
Seu principal objetivo é estimar o risco perioperatório e facilitar o processo de avaliação, possibilitando que o médico proponha medidas e estratégias para que este risco seja reduzido.
Índice de risco cardiovascular
A 3º Diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória da Sociedade Brasileira de cardiologia destaca três índices de riscos:
1- Índice de Risco Cardíaco Revisado (índice de Lee);
2- Índice do American College of Physicians (ACP); e
3- Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO).
Desses, detalharemos melhor o mais cobrado em provas: o Índice de Lee.
- Escore de Lee
- Fatores de riscos: cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal;
- Doença arterial coronariana;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Doença cérebro vascular;
- Diabetes mellitus em uso de insulinoterapia; e
- Creatinina pré-operatória > 2 mg/dl.
- Estratificação de risco cardiovascular perioperatório:
- Classe I: nenhuma variável – baixo risco (0,4 %);
- Classe II: uma variável – baixo risco (0,9%);
- Classe III: duas variáveis – risco intermediário ( 7%); e
- Classe IV: três ou mais variáveis – alto risco ( 11%).
Caro futuro residente, para memorizar de forma mais rápida use o mnemônico 6Cs:
C – Cirurgia: intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
C – Coronária: onda Q no eletrocardiograma , isquemia;
C – Coração congesto: sinais/sintomas de ICC, Rx de tórax com congestão;
C – Cabeça: AVC/AIT
C – Creatinina: maior que 2; e
C – “Çucar” no sangue: em uso de insulina.
Classificação ASA
ASA 1: paciente sadio, sem alterações orgânicas.
ASA 2: paciente com alteração sistêmica leve ou moderada.
ASA 3: paciente com alteração sistêmica grave, com limitação funcional.
ASA 4: paciente com alteração sistêmica grave que representa risco de vida.
ASA 5: paciente moribundo, que não é esperado sobreviver sem cirurgia.
ASA 6: paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos com propósito de doação.
E: acrescentar a letra E a qualquer classe se a cirurgia for de emergência.
Gostou desse conteúdo e quer se aprofundar mais no assunto? O portal MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser Coruja!
Veja também:
