Como vai, futuro Residente? Os tipos de choque são temas frequentemente cobrados em provas de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo com tudo o que você precisa saber sobre as classificações, abordagem inicial, tratamento e muito mais! Bons estudos.
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Definição
Choque é a incapacidade de compensação e perfusão adequada nos órgãos. É muito comum em vítimas de trauma, muitas vezes caracterizando quadros fatais.
Classificação
Os tipos de choque podem ser classificados em quatro classes, sendo elas: choque hipovolêmico, choque cardiogênico, choque obstrutivo e choque distributivo.
O choque hipovolêmico é aquele que resulta de baixo débito cardíaco por perda de volume sanguíneo ou plasmático, ou seja, ocorre uma redução do volume circulante efetivo. Por isso, é representado pelos casos de hemorragia.
O choque cardiogênico também resulta de baixo débito cardíaco, mas por falência ou mal funcionamento da bomba, o coração. Infartos ou contusões miocárdicas são exemplos de choques cardíacos.
A contusão miocárdica ocorre devido a um impacto de alta energia na região anterior do tórax, apresentando-se clinicamente com arritmia cardíaca e até mesmo choque refratário.
O choque obstrutivo resulta de alguma condição física que impeça o enchimento adequado das câmaras cardíacas, geralmente do ventrículo direito, como nos casos de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco.
O tamponamento cardíaco é o quadro mais comum em ferimentos penetrantes, mas também podem ocorrer em traumas torácicos contusos. Ocorre um acúmulo de sangue no saco pericárdico devido à redução do enchimento cardíaco.
Seus sinais clínicos são caracterizados pela Tríade de Beck, nem sempre completa: hipofonese de bulhas cardíacas, turgência jugular e hipotensão,seu tratamento envolve toracotomia de emergência.
O pneumotórax hipertensivo ocorre devido ao aumento da pressão cavitária pleural, que leva à insuficiência respiratória, podendo chegar até um choque obstrutivo. Seu tratamento consiste em descompressão torácica digital ou toracocentese no 5° espaço intercostal, seguida de drenagem torácica em tubular selo d’água.
Por fim, o choque distributivo ocorre devido a má perfusão tecidual pela redução da resistência vascular periférica. Casos de choque neurogênico e choque séptico são exemplos.
Choque não hemorrágico
Os choques não hemorrágicos, na maioria das vezes, estão isolados acima do nível do diafragma, mas não é regra! São eles: os choque neurogênico e choque séptico.
O choque neurogênico acontece quando há lesão medular cervical ou torácica acima de T7, em que ocorre uma redução do tônus simpático, levando a vasodilatação e hipotensão. Por isso, seus sinais envolvem hipotensão sem taquicardia compensatória.
Ainda sobre o choque neurogênico, ele está frequentemente associado à hipovolemia, por isso a reposição volêmica é crucial na abordagem primária de um paciente nesse tipo de choque.
O choque séptico resulta da vasodilatação arterial e o acúmulo de sangue venoso, ativando uma resposta imune ao microrganismo agente, por isso, é incomum em vítimas de trauma.
Choque hemorrágico
Como dito anteriormente, é aquele em que ocorre perda de volume sanguíneo ou plasmático, sendo a principal causa de morte evitável em pacientes politraumatizados. Por isso, no atendimento primário, devemos buscar se existem focos de hemorragia externa ou os 5 focos principais de hemorragia interna.
As hemorragias externas são facilmente identificadas, seu tratamento é por compressão direta da área do ferimento. Em áreas periféricas, que não são possíveis de comprimir, pode ser usado um torniquete.
Já os focos de hemorragia interna são: cavidade abdominal, retroperitônio, tórax, pelve e ossos longos. Entenda-os a seguir:
- Cavidade abdominal: pode ser confirmado a partir de ultrassom, lavado peritoneal diagnóstico ou, se necessário, por laparotomia exploradora;
- Retroperitônio: sugestivo quando há equimose na região dos flancos;
- Tórax: hemotórax é comum em choque hipovolêmico;
- Pelve: comum em fraturas de pelve, com necessidade de imobilização dos ossos da pelve; e
- Ossos longos: quando fraturados, como tíbia e úmero, podem causar hemorragias de até 750 mL, enquanto o fêmur pode causar até 1500 mL.
Apresentação clínica e classificação do choque hemorrágico
Seus sinais clínicos podem ser divididos em precoces ou tardios, relacionados à volemia do paciente. Observe a tabela a seguir:
| PRECOCES | TARDIOS |
|---|---|
| Taquicardia | Hipotensão |
| Palidez cutânea | Alteração do nível de consciência |
| Pressão de pulso | – |
De acordo com o volume de sangue perdido, o ATLS divide as hemorragias em quatro classes:
- Classe I: até 15% de volemia, com sinais ausentes ou discretos;
- Classe II: perda entre 15 e 30% de sangue, tratadas com cristaloides;
- Classe III: perdas entre 31 e 40%, tratadas com cristaloides e hemoderivados; e
- Classe IV: perdas superiores a 40%, podendo levar à morte em alguns minutos. É indicada a reposição de hemoderivados em protocolo de transfusão.
Para saber mais sobre sinais e condutas de cada classe de hemorragia, consulte o material completo do Estratégia MED!
Tratamento inicial do choque hemorrágico
As medidas de atendimento ao choque hemorrágico são abordadas na letra C – ciculation do ABCDE proposto no ATLS, visando diagnosticar e conter os focos de hemorragia, e repor o volume de sangue perdido. Para isso, são adotadas as seguintes medidas:
- Acesso vascular: em adultos deve ser feito por punção periférica com dois cateteres calibrosos. Caso não esteja disponível, pode ser realizado acesso venoso central, punção intraóssea ou dissecção venosa;
- Em crianças, existe uma ordem de prioridade para obtenção do acesso, sendo ela: periférico por punção; intraósseo; venoso central na veia femoral; venoso de veia jugular interna ou externa, ou subclávia; dissecção venosa.
- Coleta de amostras de sangue: para tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez;
- Reposição volêmica inicial: é indicada para todos os tipos de choque, com solução isotônica em bolus de 1000 ml. Crianças com menos de 40 kg devem receber 20 ml/kg de peso;
- A partir disso, o paciente pode apresentar 3 respostas, sendo elas a rápida reposição, transitória à reposição ou mínima ou ausente à reposição. Para saber mais, consulte o texto completo no Estratégia MED!
- Reposição de hemoderivados: depende da classificação da hemorragia. Pode ser feita pelo PTM (Protocolo de transfusão maciça) ou por Hipotensão Permissiva;
- Administração de ácido tranexâmico: indicada em até 3 horas após o trauma quando a frequência cardíaca está acima de 110 bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90. Deve ser administrada 1g IV em bolus preferencialmente na cena do trauma, ou 1g IV ao longo das próximas horas, iniciada após a primeira dose; e
- Passagem de sonda vesical de demora: ajuda a diagnosticar lesões na via urinária, além de ser importante para calcular o débito urinário e consequentemente analisar a perfusão tecidual e a reposição volêmica necessária.
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