A consciência é o estado de conhecimento de nós mesmos e do mundo. A avaliação da alteração da consciência de um paciente é um tema de importantíssima relevância dentro da neurologia e nele conseguiremos avaliar o nível de consciência bem como o conteúdo das funções cognitivas. Venha conosco no texto a seguir nessa viagem da neurologia pela qual iremos destrinchar todos os aspectos sobre a consciência!
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Fisiologia da consciência
A presença de consciência é um aspecto que define os seres humanos. O ato de conhecer a si mesmo e o conhecimento do mundo é crucial para qualquer indivíduo. Podemos avaliar os pacientes quanto ao nível e conteúdo, o que permite determinar se o paciente está em plena atividade de suas funções cognitivas.
As principais estruturas que controlam nossa consciência são:
- Sistema Reticular Ativadora Ascendente;
- Tálamo; e
- Córtex Cerebral.
De maneira prática, a alteração da consciência é avaliada quanto a presença de causas focais e quanto a causas difusas. Portanto, devemos sempre observar se há sinais e sintomas focais ou não, a fim de buscar as causas que provocam a alteração da consciência.
Avaliação clínica da consciência
Iremos agora comentar a respeito de diversos aspectos da avaliação clínica de pacientes sob suspeita de alteração de consciência.
Escala de Coma de Glasgow
Escala padronizada na qual avalia três valências e pontua de 3 a 15.
1- Abertura ocular:
- Ausência de resposta
- Abertura ao estímulo doloroso
- Abertura ao estímulo vocal
- Abertura espontânea
2- Resposta verbal:
- Ausência de resposta
- Sons incompreensíveis
- Palavras desconexas
- Palavras confusas
- Resposta verbal adequada
3- Resposta motora:
- Ausência de resposta
- Extensão patológica
- Flexão patológica
- Retirada inespecífica
- Localiza estímulo
- Obedece a comandos
Pupilas e fundo de olho
A avaliação da pupila é uma parte importante da avaliação do estado de consciência já que permite observar lesões estruturais, principalmente do tronco encefálico.
O reflexo pupilar é a ação conjunta do nervo óptico (II par craniano) com o nervo oculomotor (III par craniano).
Apesar de o nervo óptico não ter passagem pelo tronco encefálico, a avaliação do reflexo fotomotor permite dizer se há alguma lesão estrutural associada à perda de consciência. De forma clássica, avaliamos a presença de anisocoria e podemos inferir a ocorrência de lesão unilateral em região mesencefálica.
Já o fundo de olho, também é ótimo aliado na avaliação da alteração do nível de consciência. O forame óptico é um pertuito estreito e sua avaliação pela fundoscopia é um exame rápido e não invasivo do cérebro. Em geral, na fundoscopia no contexto de emergência quando examinamos pacientes sob suspeita de alteração de nível de consciência estamos em busca de papiledema, o que nos indicaria elevada pressão intracraniana.
Manejo de pacientes com alteração da consciência
Vamos agora de forma sucinta resumir o manejo inicial e conduta daqueles pacientes que se mostram com alguma alteração do nível de consciência.
- Manutenção de vias aéreas.
- Avaliação do status hemodinâmico.
- Glicemia capilar: as hipoglicemias são causas reversíveis importantes.
- Exame neurológico direcionado para déficits focais.
- Exames subsidiários: TC crânio e bioquímica geral.
- Exames complementares: EEG, Liquor, Ressonância magnética de crânio.
Delirium
O delirium se trata de um estado confusional agudo, no qual há uma alteração de conteúdo da consciência, em que o paciente em geral se apresenta bastante confuso ou desorientado. Por definição, temos uma causa orgânica reversível que gera esse estado. Os principais fatores de risco são idade avançada, síndrome demencial pregressa, delirium pregresso e internação hospitalar.
Critérios diagnósticos:
- Agudo e flutuante;
- Baixa atenção; e
- Confusão mental OU Desorientação.
Encefalopatia de Wernicke e Korsakoff
A deficiência de tiamina (vitamina B1) é um importante tema quando estamos discutindo alteração da consciência. Devemos pensar em sua deficiência principalmente em pacientes etilistas e paciente submetidos a cirurgia bariátrica.
Nesses casos, a ausência desse cofator enzimático em situações de reposição de glicose pode gerar neurotoxicidade grave evoluindo com a encefalopatia que será descrita a seguir.
Encefalopatia de Wernick:
- Ataxia;
- Oftalmoparesia; r
- Confusão mental.
Síndrome de Korsakoff:
- Estado confusional grave com confabulação.
Hipertensão intracraniana
Alterações na perfusão cerebral influem no nível de consciência de qualquer paciente, como vimos anteriormente. Devemos ter em mente o conceito de pressão de perfusão cerebral, o qual é fruto da subtração entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana.
PPC = PAM – PIC
O corpo humano consegue regular a homeostase de forma brilhante em diversas situações. Quando há aumento da pressão intracraniana, há mecanismos de aumento de pressão arterial para garantir a perfusão cerebral adequada. Contudo, há outras diversas situações patológicas nas quais isso não se torna possível e temos como consequência o rebaixamento do nível de consciência.
O aumento da pressão intracraniana pode ocorrer por diversos motivos, seja por edema cerebral, redução da drenagem liquórico ou presença de massas.
Algo importante que temos que observar é a iminência de herniaço de estruturas. Esse fenômeno ocorre quando temos a tríade de Cushing:
- Hipertensão arterial;
- Bradicardia; e
- Alteração de ritmo respiratório.
A ocorrência dessas três características juntas em contexto clínico favorável a hipertensão intracraniana nos diz que estamos diante de iminência de herniação e medidas agudas para redução da pressão intracraniana devem ser feitas. Dentre elas, temos a aplicação de solução salina hipertônica, hiperventilação e medidas cirúrgicas.
Morte encefálica
A morte encefálica consiste em processo de lesão irreversível é incompatível com a vida. Para realizar tal avaliação devemos ter:
- Coma aperceptivo;
- Causa conhecida;
- Observação em serviço hospitalar ir 6h (ou 24h se caso de anóxia);
- Sem presença de sedação;
- PAS > 100mmHg;
- Temperatura superior a 35ºC; e
- Saturação superior a 94%.
Após isso, devemos realizar dois exames clínicos em intervalo de uma hora, no qual analisamos a ausência de todos os reflexos de tronco.
Posteriormente, realizamos o teste da apneia que consiste em desconectar o ventilador do paciente e não observamos movimentos respiratórios na condição de pCO2 > 55mmHg.
Para finalizar o protocolo de morte encefálica, devemos complementar nossa avaliação com um exame subsidiário como EEG, Doppler transurânico, arteriografia ou SPECT cerebral.
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Referências bibliográficas
