Como vai, futuro Residente! Apesar do tema constipação intestinal infantil não ser tão frequente nas provas de Residência Médica, é de extrema importância que você tenha conhecimento sobre o assunto, principalmente para as provas de Residência em Pediatria.
Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema, com suas principais causas, diagnósticos e tratamentos. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A constipação intestinal na infância é geralmente causada por duas principais patologias: constipação funcional e doença de Hirschsprung. Continue a leitura para saber mais sobre cada uma delas.
Constipação funcional
É a principal causa de constipação em crianças, responsável por cerca de 90-95% dos casos, a qual por ser funcional. Também é considerada uma doença sem causa orgânica.
Geralmente, acomete crianças maiores de 6 meses, por alimentação incorreta (poucas, frutas, verduras, legumes e excesso de leite), o que gera um ciclo pela produção de fezes endurecidas, que levam a dor no momento da evacuação. Assim, a criança desenvolve medo de evacuar, causando retenção de fezes, as quais quanto mais retidas, mais endurecidas.
Além da evacuação em poucas vezes durante a semana, as fezes se apresentam endurecidas, dolorosas ou até de um volume tão grande que entupam o vaso sanitário. Em alguns casos pode ocorrer encoprese, uma evacuação completa em local ou momentos inapropriados, e soiling, um fecaloma impactado no intestino que impede a passagem de fezes endurecidas, mas as fezes recém-formadas, ainda líquidas, escorrem pela parede, eliminadas sem que a criança perceba.
Outro termo importante é a pseudoconstipação, quando a criança evacua poucas vezes por semana, mas quando evacuam as fezes apresentam consistência normal, e a disquesia do lactente, em que a criança chora aparentemente por dificuldade em evacuar, mas as fezes saem amolecidas.
Por isso, devem ser seguidos os critérios de Roma IV para diagnosticar uma constipação intestinal funcional em crianças, observe:
- Crianças com menos de 4 anos – pelo menos 2 critérios por um período superior a 1 mês:
- 2 ou menos evacuações por semana;
- Retenção excessiva de fezes;
- Comportamento de retenção;
- Evacuações duras ou dolorosas;
- Massa fecal no reto;
- Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana;
- Fezes volumosas que podem obstruir o vaso sanitário; e
- Sintomas não explicados por outra condição médica.
- Crianças com mais de 4 anos – pelo menos 2 critérios pelo menos 1 vez por semana:
- 2 ou menos evacuações semanais;
- Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana;
- Comportamento de retenção;
- Evacuações duras ou dolorosas;
- Fezes volumosas que podem obstruir o vaso sanitário;
- Massa fecal no reto; e
- Sintomas não explicados por outra condição médica.
Diagnóstico
É feito clinicamente. O exame físico abdominal tende a ser assintomático, sem sinais de peritonite e com fecaloma palpável, mas o mais importante é o toque retal, em que é possível observar fezes presentes na ampola retal.
Existem alguns sinais de alerta para a criança com constipação intestinal, são eles: retardo na eliminação do mecônio, constipação neonatal, exame físico com fecaloma, mas sem fezes na ampola retal, melena na ausência de fissuras anais, distensão abdominal acentuada e déficit pôndero-estatural ou do desenvolvimento neuropsicomotor.
Tratamento
Seu tratamento tem como objetivo amolecer as fezes e afastar o medo da criança de evacuar, eliminando o comportamento retentivo e consequentemente quebrando o ciclo.
Por isso, deve ser feito em duas etapas multidisciplinarmente. Primeiro é feita a desimpactação do fecaloma, em que é quebrado em pequenos pedaços para ser eliminado, o que pode durar vários dias, com o uso de soluções fosfatadas, sorbitol por via retal ou polietilenoglicol por via oral. Em seguida, é realizada manutenção, com uso de medicações por via oral diariamente, como o polietilenoglicol.
Mas, é importante que ocorra uma mudança na alimentação da criança e um “treinamento de toalete”, em que a criança crie o hábito de ir ao banheiro, colocando-a no vaso sanitário logo após as refeições, mesmo sem vontade de evacuar. O tratamento psicológico também pode ser necessário, pois crianças constipadas podem ser introvertidas, quietas, sofrerem bullying, o que pode tornar um acompanhamento psicológico importante.
Doença de Hirschsprung
Também chamada de megacólon congênito ou aganglionose colônica, é a principal causa de constipação orgânica, causa pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso, principalmente do cólon sigmóide e reto. Leva a um espasmo muscular intestinal no local afetado, o que impede que as fezes cheguem até o reto e acumulem-se no “caminho”, causando dilatação no intestino não afetado e estreitamento no afetado.
Geralmente, ocorre precocemente, em bebês ainda na maternidade, que possuem retardo na eliminação de mecônio.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico precoce nem sempre é possível, sendo detectado, portanto, em crianças de idade posterior com história de distensão abdominal progressiva e constipação significativa, associada a déficit de crescimento e desenvolvimento e dificuldade de ganho ponderal, correspondentes aos seus sinais de alarme.
Ao exame físico, é possível identificar bolo fecal palpável, ampola retal vazia ao toque retal, e, após o toque, pode ocorrer eliminação de fezes explosivas.
Importante: na constipação funcional a ampola retal apresenta fezes, enquanto na doença de Hirschsprung ela está vazia!
Assim, seu diagnóstico, além de clínico, tem como padrão-ouro a biópsia retal, onde detecta o segmento intestinal normal dilatado e o segmento intestinal alterado, estreitado.
Por fim, seu tratamento é sempre cirúrgico, com a ressecção do segmento ganglionar e reconstrução do trânsito intestinal.
Lembre-se: o comportamento retentivo pode causar importantes problemas familiares e sociais, principalmente em ambiente escolar para a criança, pois elas se recusam a usar o vaso sanitário, evacuando em lugares diferentes, como atrás de cortinas ou portas.
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