A hiperglicemia hospitalar é um tema frequente no dia a dia de médicos que trabalham em hospitais, devemos ter em mente que qualquer insulto gera aumento de glicemia. Um dos principais insultos e mais comuns são cirurgias! Nesse contexto, o controle glicêmico perioperatório adequado é crucial a fim de garantir bons desfechos aos nossos pacientes. Além disso, muitos desses pacientes são usuários crônicos de glicocorticoides. Como manejá-los? Vamos descobrir a seguir! Leia conosco o texto a seguir enquanto permeamos conceitos da endocrinologia e da cirurgia geral!
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Conceitos iniciais do controle glicêmico
As metas de glicemia adequadas no paciente internado são fruto de diversas discussões no meio científico. Já é bem estabelecido que metas adequadas para todo paciente internado seja almejar glicemia entre 140 e 180 mg/dl. Isso não será diferente no paciente internado, já que a intenção da equipe de saúde é evitar desfechos desfavoráveis que vem acompanhados de estados de hiperglicemia e hipoglicemia.
As diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre cirurgias eletivas coloca alvos de HbA1C (hemoglobina glicada) e condutas pertinentes:
- HbA1C < 5%: adiar cirurgia
- HbA1C 5-6%: avaliação endocrinológica
- HbA1C 6-8%: programação mantida
- HbA1C 8-9%: avaliação endocrinológica
- HbA1C >9%: adiar cirurgia
Vemos aqui que as recomendações visam reduzir os riscos de hipoglicemia e hiperglicemia no pós operatório. Os riscos de hipoglicemia estão nos pacientes com HbA1C inferiores a 6%. Já nos grupos com HbA1C superior a 6% temos risco de hiperglicemia, principalmente maiores quando superiores a 8%.
Controle glicêmico no perioperatório
Comentando agora a prática médica, devemos ter em mente conceitos importantes e aplicá-los da melhor forma, a fim de evitar a hipoglicemia e a hiperglicemia. As principais consequências da hipoglicemia estão associadas a rebaixamento do nível de consciência e também no tocante a piora clínica geral. Quando falamos de hiperglicemia, há uma desregulação da homeostase que propicia esses pacientes a terem mais infecções e pior cicatrização.
Muitos desses pacientes já são usuários de hipoglicemiantes orais por patologias pregressas. É muito importante que sejam suspensos todos hipoglicemiantes orais e que se faça controle da glicemia por intermédio da insulinoterapia, durante o regime internado. Os principais hipoglicemiantes orais não podem ser utilizados se o clearance de creatinina forem inferiores a 30 ml/kg/m 2 e temos a questão de serem medicamentos com meia vida variável. No contexto de pacientes internados, devemos ter total controle sobre as variáveis que alteram seus desfechos.
Outro fator também importante é como fazer a insulinoterapia: não faça jamais sliding scale! O esquema chamado de sliding scale consiste no controle glicêmico após a evidência de hiperglicemia. Trata-se de um modelo muito deletério ao paciente já que o submete a grandes períodos de hiperglicemia e após uma dose elevada de insulina. Dessa forma, há muita variação dos níveis de glicose no sangue.
O preconizado nesses casos é que se inicie o esquema de insulina basal-bolus e ir otimizando ao passar dos dias. Dessa forma, evitamos as tão demonizadas disglicemia e otimizamos o tratamento ao paciente.
Nos casos em que o paciente não era usuário de insulina previamente à internação, podemos sempre começar com dose total diária de 10 UI insulina e irmos melhorando o esquema dia a dia. Lembrem-se: evite disglicemias!
Manejo de usuários de glicocorticoides
O uso de corticoterapia crônica é diverso na medicina, indicado em pacientes com doenças autoimunes e por vezes em pacientes que necessitam de imunossupressão crônica por transplante de órgãos sólidos. Nessa população, o uso de glicocorticoides por períodos elevados acaba por desregular o eixo hipotálamo-hipófise no tocante à produção de hormônios como CRH e ACTH.
Nesses casos então há supressão da produção endógena de corticosteróides. Dessa forma, qualquer insulto como infecção ou uma cirurgia pode acarretar insuficiência adrenal já que não há o aumento basal necessário.
Avaliação pré-operatória de usuários de glicocorticoides
Podemos classificar nosso paciente que será submetido a uma cirurgia em três grupos:
- Eixo não suprimido: podemos manter a dose habitual de glicocorticoide.
- Eixo suprimido: devemos aumentar a dose de medicamento.
- Eixo de status desconhecido: devemos avaliar a resposta do eixo previamente ao procedimento cirúrgico.
A avaliação do status do eixo é feita pela dosagem do cortisol matinal com o paciente sem uso do medicamento por pelo menos 24 horas. Em caso de valores inferiores a 5 mcg/dL consideramos que ele tem o eixo suprimido, portanto, devemos aplicar doses adicionais de corticoide. Já no caso de valores superiores a 10 mcg/dL devemos considerá-lo com eixo preservado e manter a dose habitual.
Nosso problema surge nos pacientes com dose de cortisol sérico matinal entre 5 a 10 mcg/dL. Nessa população podemos ter duas condutas, e ambas corretas: aplicar dose adicional do medicamento ou realizar o teste do ACTH.
O teste do ACTH consiste na aplicação de 250 mcg de corticotropina (ACTH) e avaliar o cortisol sérico após 30 minutos: se cortisol superior a 18 mcg/dL temos eixo preservado, em caso de valor inferior a 18 mcg/dL temos reserva adrenal inadequada e devemos aplicar dose adicional de glicocorticoide.
Calculando a dose de glicocorticoide adicional
A dose adicional que deve ser empregada depende do porte do procedimento cirúrgico a ser realizado.
- Porte cirúrgico moderado: cirurgia de revascularização de membros inferiores, artroplastia total:
– Ingerir dose matinal habitual;
– Administrar 50 mg de hidrocortisona IV antes do procedimento;
– Aplicar por mais 24 horas doses de 25 mg de hidrocortisona de 8 em 8 horas; e
– Ao fim das 24 horas, podemos retomar a dose habitual de corticoterapia de nosso paciente. - Porte cirúrgico grande: esofagogastrectomia, proctocolectomia total, cirurgia cardíaca
– Ingerir dose matinal habitual;
– Administrar 100 mg de hidrocortisona IV antes do procedimento;
– Aplicar por mais 24 horas doses de 50 mg de hidrocortisona de 8 em 8 horas; e
– Ao fim das 24 horas, reduzir a dose de corticoterapia pela metade a cada dia até chegarmos a dose habitual do paciente.
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Referências bibliográficas
