Como vai, futuro Residente? A coqueluche é um tema muito abordado nas provas de Residência Médica, principalmente seus diagnósticos diferenciais, tratamento e quadro clínico, além de ser uma doença muito frequente, principalmente em jovens. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você com tudo o que precisa! Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Também conhecida como “tosse comprida”, a coqueluche é uma doença infecciosa aguda imunoprevenível altamente relacionada à taxa de morbimortalidade em lactentes jovens.
Transmissão e agentes etiológicos
A coqueluche possui como característica a evolução em surtos, portanto entender sua transmissão é fundamental. Seu principal agente etiológico é a Bordetella pertussis, uma bactéria tipo bacilo gram-negativo, aeróbia, encapsulada, que produz adesinas e toxinas que lesam o trato respiratório e causam depressão do sistema imune do paciente, predispondo-o a infecções secundárias.
É uma doença de notificação compulsória e sua transmissão ocorre pelo ar. O período de incubação da bactéria é de 5 a 10 dias e a transmissão pode ocorrer desde o quinto dia após a exposição até a terceira semana após o início da tosse paroxística. Após o início do tratamento, o paciente ainda pode transmitir a doença por até 5 dias.
Fisiopatologia
De modo geral, a bactéria causadora da coqueluche produz adesinas que permitem sua adesão aos cílios do trato respiratório, além de produzir toxinas que paralisam e destroem as células epiteliais do trato, prejudicando a produção de secreções e microorganismos. As toxinas também entram na corrente sanguínea, induzindo a hiperinsulinemia e alterações típicas no hemograma, como a leucocitose e a linfocitose.
Fatores de risco e quadro clínico
A coqueluche possui manifestações clínicas diferentes, dependendo da idade do paciente. Adultos e adolescentes geralmente apresentam quadros atípicos, com tosse, coriza e sem os “clássicos”.
Alguns fatores de risco são conhecidos por se relacionarem às manifestações crônicas da forma grave da coqueluche, são eles:
- Lactentes menores de 6 meses, principalmente abaixo de 3 meses;
- Presença de hiperleucocitose;
- Hipertensão pulmonar;
- Prematuridade;
- Doenças crônicas: cardíacas, pulmonares e neurológicas.
Fases
Cada fase da coqueluche possui uma manifestação clínica diferente, veja:
Fase catarral:
- Duração: 1 a 2 semanas;
- Sintomas: leves, como quaisquer infecções de vias aéreas superiores (febre baixa, tosse seca, coriza e pode haver mal-estar discreto);
- Transmissão: maior taxa de transmissão;
- *Ao final, a tosse seca se intensifica e passa a ocorrer em surtos, cada vez mais frequentes e intensos.
Fase paroxística:
- Duração: 2 a 6 semanas;
- Sintomas: geralmente é afebril, com surtos súbitos de tosse seca de duração inferior a 45 segundos (curtas), seguida de dificuldade de respirar. Isso faz com que o paciente force a inspiração, causando um “guincho respiratório”, característico da coqueluche. Em crianças maiores, pode haver sensação de asfixia e saliência dos olhos. Protusão da língua, salivação, vômitos, também podem estar presentes.
- Exame físico: taquipneia momentânea nos acessos de tosse, cianose episódica, petéquias na face e hemorragias conjuntivais. É possível identificar roncos na ausculta pulmonar.
Fase de convalescença:
- Duração: 2 a 6 semanas;
- Sintomas: volta a “tosse normal”, que pode durar até 3 meses, mas se o paciente apresentar um quadro de infecção de vias aéreas superiores, a tosse paroxística pode reaparecer;
- É a fase de recuperação.
Diagnóstico
O diagnóstico da coqueluche é feito tanto pela anamnese bem estruturada quanto com os exames complementares, como radiografia de tórax e hemograma.
Na radiografia é possível observar infiltrados peri-hilares, devido aos infiltrados pulmonares, já no hemograma estão presentes alterações laboratoriais desencadeadas pela toxinas pertussis, como a leucocitose com linfocitose, que se intensifica na fase paroxística.
Seu padrão-ouro, especificamente, é uma cultura para identificação da B. pertussis, em material coletado da nasofaringe, e deve ser feita em coletas na fase aguda, antes do tratamento antibiótico ou, no máximo, em até 3 dias após seu início.
No Brasil, testes sorológicos não são adequados para o diagnóstico da coqueluche, pois poderiam encontrar resultados positivos devido à vacinação. Além disso, a sorologia geralmente sofre positivação somente 2 semanas após o início do quadro.
Diagnósticos diferenciais
Por ter sintomas respiratórios, a coqueluche pode ser confundida com outras patologias do trato respiratório. Por isso, é importante que você saiba seus principais diagnósticos diferenciais, com destaque para a bronquiolite viral aguda.
A bronquiolite viral aguda é causada pelo vírus sincicial respiratório ou outros vírus. Acomete lactente de forma aguda, com coriza, espirros e febre baixa que piora após 4 a 6 dias e evolui com sibilância e sinais de hiperinsuflação pulmonar. Não há guincho nem acessos de tosse e seu hemograma não possui alterações, somente padrão viral.
Outros diagnósticos possíveis são pneumonia afebril do lactente, síndrome gripal, infecções das vias aéreas superiores, pneumonia bacteriana (típica), pneumonias atípicas, laringite viral e crupe bacteriano. No material completo do Estratégia MED, você tem acesso às principais características de cada um dos diagnósticos possíveis em relação à coqueluche, não deixe de conferir!
Tratamento
Dependendo da gravidade do quadro e da idade do paciente, pode ser necessária internação hospitalar, caso haja as seguintes indicações:
- Lactentes menores de 3 meses;
- Fatores de risco como prematuridade, doenças cardíacas, neurológicas e pulmonares;
- Desconforto respiratório grave;
- Evidência de pneumonia;
- Incapacidade de se alimentar;
- Apneia ou cianose;
- Convulsões.
O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível com macrolídeos para reduzir a intensidade dos sintomas e a transmissibilidade, podendo utilizar eritromicina, azitromicina ou claritromicina.
É importante um tratamento efetivo pois a coqueluche pode evoluir com algumas complicações, como: infecções secundárias, complicações respiratórias, desidratação, complicações neurológicas, pertussis maligna e sinais de desequilíbrio hemodinâmico.
Prevenção e vigilância epidemiológica
A vacinação DTP protege contra coqueluche, mas para isso são necessárias 3 doses no primeiro ano de vida com reforço aos 15 meses e aos 4 anos. Toda gestante deve ser vacinada após a 20ª semana de gestação, pois ocorre a passagem de anticorpos para o bebê, tornando-o protegido nos primeiros seis meses de vida.
Em casos suspeitos, com situação epidêmica ou endêmica, todos os comunicantes (comum ou vulnerável) menores de 7 anos que estejam com calendário vacinal incompleto ou desconhecido devem ser vacinados.
A profilaxia é realizada de maneira igual ao tratamento, com as mesmas medicações nas mesmas doses, e é recomendada em comunicantes nos seguintes perfis:
- Menores de 1 ano: todos;
- 1 a 7 anos: não vacinados, vacinação desconhecida ou incompleta;
- Maiores de 7 anos: que tiveram contato com o caso índice no período de 21 dias antes dos sintomas do caso até 3 semanas após ter iniciado a fase paroxística, ou que tiveram contato com comunicante vulnerável no mesmo domicílio;
- Profissionais da saúde: que trabalham com crianças.
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